黄宇光教授致辞 李天佐教授致辞

1.1 医疗质量和患者安全介绍 1.2 围手术期医疗错误的原因 1.3 围手术期医疗差错上报系统对患者安全的影响 1.4 质量管理系统(PDVA)：主要概念及数据管理介绍 1.5 项目流程图：定义、处理和解释 1.6 项目步骤管理：定义和步骤管理 1.7 质控管理工具应用及深入剖析 1.8 基本统计概念 1.9 测量系统评估 1.10 直方图：定义、处理和解释 1.11 原因-效果：定义、处理和解释 1.12 帕累托图：定义、处理和解释 1.13 创建安全文化 1.16 刻意练习与专家级能力的培养 1.17 术后恢复室的质量与安全

1.19 示踪方法介绍 1.20 示踪方法互动演讲：患者追踪，药物追踪，感控追踪和器械追踪 1.21 衡量已经采取的减少差错的策略的有效性 1.22 统计过程控制 1.23 六西格马概念介绍：意义，历史，原则，解决问题，客户声音，角色和责任 1.24 六西格玛定义工具： 过程定义，CTQ's, COPQ, 帕累托图分析，基本度量 1.25 精益企业概念，历史，精益 & 六西格玛，废弃元素，5S 1.26 六西格玛精益选择项目：项目章程、指标、财务评估 1.27 测量阶段 流程定义，SIPOC，流程图，因果关系 1.28 过程能力: 能力分析、稳定性分析、策略系统分析 1.29 控制阶段：控制工具和六西格马控制计划 1.33 情境意识 1.34 麻醉实践中的危机资源管理和患者安全

1.37 降低手术室高危药物和高警示药物用药差错的策略 1.38 手术室内的感染控制 1.39 开发麻醉指标 1.40 如何通过优化麻醉方案(吸入麻醉)来改进术后快速康复和日间手术优化 1.42 认知负荷理论与患者医疗安全