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健康时报|一个医院医疗水平好不好,看看这个科就知道了

健康时报

2019-05-28 09:29阅读 156

麻醉医生忙不过来了。


为啥?有手术就要有麻醉医生。


2018年,中国手术室的手术量超过 6000 万人次,占全球手术室年手术总量的七分之一,人们开玩笑说这相当于给意大利所有国民做了一次手术。


光看手术,中国已成为名副其实的麻醉大国,但与之对应的是我国麻醉医生的严重缺口,因为按照欧美国家每万人 2.4 名麻醉医生的标准,中国人口按 13.9 亿人来算,也应配备 33.4 万名麻醉医生,而目前中国仅 8.7 万名麻醉科医生全力守在临床一线。


也许有人会说,中国医生数量本就不够,哪需搭配那么多麻醉医生?


但其实不是。中华医学会麻醉学分会主任委员、北京协和医院麻醉科主任黄宇光介绍,如果按照最好的运行标准,一个麻醉大夫可对应 3 个手术大夫,但目前在中国内地,一个麻醉大夫却要对应7个手术大夫,甚至 7.5 个。


是的,麻醉医生很忙,但其实,他们还很全能。


北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授(左一)正在给手术患者行麻醉治疗。健康时报记者牛宏超/摄


 1 

我们以为:

麻醉给患者最踏实、最满足的一觉


某论坛上一位网友细致地回忆了自己的一次全麻经历。


“早上十一点进入手术室,我一个近视四百度的人得知进手术室不能戴眼镜,什么都看不清楚,更加紧张了,手术室里的护士把手术刀、纱布等准备好后,麻醉医生进来了,询问我身高、年龄等,各项健康指标都要问一遍,事无巨细,还问我‘小姑娘戴假牙了吗,你要不告诉我,术中很有可能会牙齿脱落呀’,我噗嗤一下就笑了,接着又问我‘昨天睡得好不好’,我说太紧张没睡好,医生笑了笑‘没事儿,手术时正好睡一觉’,然后他把氧气罩放在我鼻子上,‘小姑娘你吸几口麻醉气体,一会儿就睡着了!’我就吸了几下清香沁人的气体,脑子里还在想,我为什么还没睡着!难道……然后关于手术的最后记忆就停留在麻醉医生那张阳光的笑脸上。”就像电影《黑衣人》里设定的一样,患者很难意识到发生了什么。


一般,患者手术康复后最感谢的往往是自己的主刀医生,“医生谢谢您,救了我一命”,但其实,还忘了谢谢你的麻醉医生,是他们让你有机会进行手术,全程无痛、安全醒来。


中国医师协会麻醉学医师分会会长、解放军总医院麻醉手术中心主任米卫东教授通过大样本调查数据得出一个很现实的结论,目前中国有 66.2% 的民众认为麻醉医生是打一针就离开,大众对麻醉医生的认识不高。


“这大概是我最近几年睡得最踏实、最满足的一觉了。”一位网友在某论坛上描述自己的一次全麻经历,他们讨论的是“全麻到底是怎样的一种经历?”其实,黄宇光的一句话就可以言简意赅地回答这个问题——麻醉就是要让患者睡得过去,更能醒得过来,最牛的是想让患者什么时候醒来,就能什么时候醒来。


麻醉医生是看着患者入睡的那个人,患者入睡时对自己没有任何保护能力,身体如初生婴孩,脆弱无比,因此麻醉医生就成了患者的守护神,为他们建起身体最后一道防线,脑电监测、肌松检测、无创心排量监测……


在当下,提倡无痛、舒适、快速康复的手术体验,人们已经很难想象,在麻醉被发明之前外科手术对于患者而言是一种怎样的酷刑。黄宇光介绍,那时做手术,患者需要被七八个彪形大汉按着,病治没治好还不知道,可能先在手术台上疼死或吓死了。为解决这一困扰,麻醉医学应运而生,可以说只有在麻醉诞生并被真正运用之日起,才真正开创了现代医学的新时代。


1842年3月30日,美国 DR.Long 实施了世界上第一例乙醚麻醉,至此,医学界有了这样一群医生,他们用精确的计量和合理的药物似乎将患者的意识与灵魂隔离到一个无痛的欢乐岛,肉体上的疼痛暂时不被感知。可以说,没有谁比麻醉医师还关心如何帮助患者减轻痛苦的,患者的所有生命体征都牵动着他们的心。



 2 

医生欣喜:

麻醉进步飞速,以前不敢做的手术现在敢做了


近年来,总能看到类似这样的报道:


“112 岁老人骨折,泸州完成国内最高龄骨科手术”


“南宁 105 岁老人接受心脏支架手术,突破高龄禁区”


“4个月宝宝在武汉接受机器人达芬奇手术,是全国最小患者”


……


外科手术的“禁区”越来越少,“奇迹”越来越多,打破这些禁区,多学科协作理念的践行和发展功不可没,而麻醉就是其中非常重要的一环。


用黄宇光的话来说,“我国麻醉医学进步飞速,体现在哪里?最直观的就是以前不敢做的麻醉,现在敢做了,过去不能做的麻醉,现在能做了。”因为,麻醉好不好,直接影响手术效果。


早些年因麻醉限制手术发展的情况非常多,比如嗜铬细胞瘤手术,因为没有好的麻醉方法,麻一个失败一个,再好的主刀大夫也束手无策;八九十岁的老人或者一些重病患者,往往因为体弱无法承受手术中的麻醉风险,而首选保守治疗,从而错过了很多积极的治疗方法。


麻醉医学,考验和衡量着一个医院的诊疗能力及平台运行能力,中国医师协会会长张雁灵在前不久的中国麻醉周活动现场说道,一个医院医疗水平好不好、甚至一个国家的医疗卫生事业发展得好不好,看看它的麻醉(学)科就知道。


而最有代表性的就是在神经外科、脊柱矫形、脊柱脊髓肿瘤、手外科、听神经瘤等手术中,由于患者的运动、感觉神经很容易受到破坏,手艺再好的外科医生,也不敢完全保证能让神经完好无损。这个时候,就该麻醉科医师出马了。毫不夸张地说,能不能手术全看麻醉医生。


浙江大学医学院附属第二医院的多学科团队就经历过多次这样的危急时分。一位 50 多岁的患者在三年半前两条腿突然出现麻木、疼痛,尤其是走路或站立久了,症状更明显。随后在当地医院做了手术,但术后情况非但没好转,双腿麻木感反而逐渐加重,最后甚至影响了大小便,行走开始变得困难。本以为通过手术能解决问题,没想到情况却更糟。


患者苦不堪言,找到浙医二院骨科李方财主任,检查发现元凶是“胸椎管狭窄,胸椎间盘突出”。李方财建议手术解除狭窄的椎管。让医生们犯难的是患者胸椎管狭窄程度很重,再次在脊髓周围做手术,就像在高空中走钢丝,稍有偏差就会引起脊髓损伤,可能会造成截瘫、大小便失禁。


但李方财还是答应了患者的请求。为什么要给自己“找麻烦”?因为他的搭档,该院麻醉手术部主任严敏教授成立了一个由麻醉医生组成的术中神经电生理监测团队。他们可以在手术中密切监测患者的重要神经功能,一旦碰到了特定的神经,相关仪器波纹会发生变化并立刻发出警报。这样,外科医生就不会“误伤”神经了。


术前,麻醉医生在患者进入麻醉状态后,从患者头顶到四肢的各个神经分布区插入十几根探针,术中,麻醉医生不仅监控患者的生命体征,还要持续严密地进行神经电生理监测,李方财小心翼翼地分离切除狭窄的椎管及压迫脊髓的组织,使后方脊髓硬膜囊减压彻底,然后两侧连接杆固定,拧紧螺母,整个操作过程没有出现神经电生理的异常变化,手术顺利完成。


现在该院的脊柱外科已经离不开电生理监测了,像脊柱侧弯等复杂脊柱手术,每年都有 300 余例。严敏介绍,之所以能够这样大规模开展复杂脊柱手术,电生理监测功不可没,团队多次在术中第一时间发现神经功能改变,及时和主刀医生沟通,合力解决问题。骨科团队医生常开玩笑说,电生理监测就是他们黑夜里的前照灯,不然,摸黑开车是要出车祸的。


正如曾任中华医学会麻醉学分会主任委员、上海瑞金医院麻醉科于布为教授所言,麻醉就是掌握一个火候。正是这个“火候”,让麻醉今非昔比,全身麻醉、区域麻醉、重症监护、疼痛治疗、急救复苏、舒适医疗、生命调控,麻醉学科正在向围术期医学科全力发展。



 3 

大咖提出:

麻醉禁忌不该是麻醉医生的挡箭牌


“当你有能力控制并保持患者所有可监测到的指标都在正常范围内时,你就有胆量说麻醉无禁忌,麻醉禁忌不该是麻醉医生的挡箭牌。”于布为在国内率先提出“麻醉无禁忌”“舒适化医疗”等理念,打破了长期以来老年人或有各种内科疾患患者不可进行手术的说法,他的团队拥有目前国内外最先进的有关“精准麻醉”及围术期医学研究成果。


“大家主要有两个顾虑,一是麻醉和手术是否会加重病情,二是手术切除部分脏器后剩余功能能否维持生命,其实这都是大家的过度担心。”从医多年,于布为发现,在临床上急诊抢救时很少考虑所谓的“麻醉禁忌”。放开了手脚,也就能真正干一番事情了。


“二孩”政策放开,凶险性前置胎盘和胎盘植入增多,这些产妇剖腹产术中出血迅猛、极为凶险,也是目前产科最棘手的问题,常常面临切除子宫、产妇失血性休克甚至死亡等结局。但对于一些年轻女性,特别是有二胎愿望的女性,这是一个非常失望但没有办法的选择。


帮助患者圆做妈妈的梦,麻醉科医生又出马了。华中科技大学附属协和医院麻醉科主任陈向东介绍,他们科室的麻醉医生应用两种技术克服了这个困难。一种是腹主动脉球囊压迫止血技术,采用这种技术术中可暂时性阻断盆腔血供,大大减少手术中的出血量;另外一种技术是产科术中自体血回输技术,术中自体血回输技术减少了异体输血的需求,但由于存在羊水栓塞和诱发母体同种异体免疫的风险,传统上这一技术很少用于产科患者。


“我们采用双通道吸出装置弃用胎盘娩出前的血液和羊水,同时在回路中加入滤除白细胞的滤器,使自体血回输技术安全应用于产科。”陈向东介绍,麻醉科医生采用的这些技术大大减少了凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者术中出血量及子宫切除率,改变了患者的治疗结局。


同时,华中科技大学附属协和医院在器官移植手术包括心脏移植、肝脏移植、肺移植和肾脏移植等都有非常高的水平,特别是心脏外科团队与麻醉团队,每年完成接近 100 例的心脏移植手术。“麻醉医生的工作直接决定器官移植手术的转归。”陈向东如是说道。


当下国内麻醉死亡率已经降到十万分之一,而手术患者院内死亡率仍高达 2%~4%,如果能将麻醉学科的安全评估和监测治疗技术用于围术期全程,则会极大降低手术患者的院内死亡率,提高医疗安全。空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科主任董海龙教授所带领的团队,在最新的复旦版中国医院排行榜(2017年度)麻醉科排行中名列全国第三。1958年西京医院开展了第 1 例体外循环开胸心脏手术,从那时起,医院的麻醉科逐渐形成了以心血管手术麻醉、颅脑手术麻醉为重点的各专科手术麻醉。近年来配合外科开展心脏移植、肝脏移植等创新性手术麻醉也数不胜数,医院官方数据统计,每年光是疼痛门诊就有一万余例。


董海龙坦言,很大程度上麻醉学在外科围术期患者的管理中担当了“领导者”的角色,在未来的 15年至 20年中,这种领导力将越来越突出。因为随着并发症增多、患者高龄化程度加剧等因素,麻醉在整个围术期过程几乎涉及到术后 ICU 管理、术后疼痛管理、急救复苏等多个方面,而麻醉医生也相应地成长为外科医生中的全科医生。



 4 

我们发现:

肿瘤、严重银屑病、失眠、抑郁……

麻醉也能治病


随着舒适化医疗理念的普及,人们对更好生存质量的期待迫切又寻常,麻醉正成为“人民日益增长的美好生活需要”,这种“美好”绝大程度上要靠麻醉医生成全。


复旦大学附属肿瘤医院是国内权威的肿瘤专科医院之一,该院麻醉科主任缪长虹对肿瘤手术麻醉有深刻的体会。


缪长虹介绍,对肿瘤医院麻醉科来讲,麻醉医师不仅要考虑如何做好每一台肿瘤患者术前评估以及围手术期麻醉管理,更为重要的是维护好肿瘤患者抗肿瘤免疫功能,尽可能改善肿瘤患者长期预后和转归,到目前为止,肿瘤患者术后的转移复发依然是影响肿瘤患者预后和长期转归的重要因素之一。


复旦大学附属肿瘤医院麻醉团队


近日,缪长虹教授团队领衔完成的研究项目《麻醉策略影响围手术期肿瘤免疫综合技术的临床应用》荣获 2018年度上海市科技进步一等奖。该研究首次揭示,不同的麻醉方式和麻醉药物、围手术期禁食时间长短等都可以影响病人的抗肿瘤免疫功能,进而影响病人长期预后。团队提出了减轻手术创伤应激抑制免疫功能的具体治疗靶点,并以此为基础形成了一整套针对肿瘤病人的围手术期麻醉综合策略,形成了保护肿瘤病人围术期抗肿瘤免疫功能的麻醉“上海方案”。


有意思的是,对于严重银屑病、失眠、抑郁、毒瘾这些传统治疗方式没有太好效果的疾病,麻醉科医生反而有更巧妙的办法。这类疾病都是交感副交感神经系统失衡导致,上海瑞金医院麻醉科于布为教授团队在治疗这类疾病中取得了非常好的效果。


“这类疾病的主要原因是现代人的生活过于紧张,导致交感副交感神经系统失衡,交感神经长期处于紧张状态,进而影响人体免疫系统功能。使用麻醉疗法,是在麻醉科生命体征指标的严密监控下,保证患者绝对安全的前提下,使患者接受一段时间的麻醉过程。通过麻醉使长期紧张的交感神经得到放松,副交感神经活性增强,从而达到两者之间的平衡。”


于布为介绍,银屑病一般两到三次治疗就可以取得比较满意的效果。目前总有效率达百分之七十左右。对于严重失眠的治疗效果比较满意,一般经三四次治疗就可以恢复正常生理睡眠和正常睡眠时间,对于抑郁和严重焦虑患者的治疗效果也非常不错。


于布为还提到了戒毒中麻醉的应用。戒毒是个痛苦的过程,患者会因戒断症状而产生严重的生理机能紊乱,甚至危及生命。而麻醉下戒毒有严密的生命体征监测,可以保证受治疗者的生命安全,由于麻醉的作用,患者虽有戒断反应,但无自主意识存在,没有清醒戒毒治疗的不良感受,可以达到快速戒毒的目的。


这也是为什么国内外一些医院已将“麻醉科”更名为“围术期医学科”,这是对麻醉医师工作内容更为全面的描述。



 5 

还应看到:

麻醉医生有一颗暖暖的心


前段时间,有张照片在很多医生的朋友圈出现:一位小患者在手术床上拿着一只医用一次性橡胶手套做成的气球笑开了花,整个楼道都能听到他的笑声,气球上画着大大的笑脸和可爱的刘海,站在他旁边的正是北京协和医院麻醉科黄宇光主任,他笑得比孩子还开心,正在把另一只医用手套也吹成同款气球娃娃。



北京协和医院麻醉科黄宇光主任(右)逗小患者开心。医院供图


北京协和医院麻醉科主治医师龚亚红经常见到这样的场景,“小朋友们刚进手术间会很紧张,一开始我们会使出浑身解数逗孩子们开心,转移他们的注意力,然后让他们在开心快乐的环境中入睡。这位小患者当时将要进行腺样体切除术,黄宇光主任其实是负责另外一台手术,当他从手术室门口经过,看到这位小患者,就进来陪他玩了一会儿。”


“麻醉关键在细节,细节做好就成功一大半。”北京协和医院麻醉科规培医生邱飞龙说,这是黄宇光主任教导他们最多的一句话。


2013年到北京协和医院参加规培开始,邱飞龙养成了必须在手术前一天了解患者病情的习惯。2016年8月的某天,他在电脑上浏览次日需要手术的患者病例,一位聋哑病人引起他的注意。他就想怎么能够与他沟通,最后,想到了画画这种直观的方式。


邱飞龙顺手撕下笔记本的一页开始手绘麻醉流程图,20 分钟后搞定一幅8格漫画。白纸黑线条的极简漫画风格又萌又直观,之后他回忆,“没想到小时候看《七龙珠》《幽默大师》练下的‘童子功’居然有了用武之地。我把画递给他看,他一边看一边点头,还微微一笑。看完手绘,还冲我伸出大拇指。”


于布为教授常被业界称为“麻醉界的思想家”,他觉得麻醉其实是一个哲学问题。“之前有英国的麻醉学专家将麻醉比喻为电灯开关,但我不赞同,它并非是两极化的清醒和无意识。”1999年,于布为在全国麻醉年会上首次提出了“麻醉的哲学意义与临床意义”。他解释,麻醉和人的中枢联系很紧密,麻醉不仅仅使患者意识消失,真正临床意义上的麻醉,还必须抑制伤害性刺激所造成的交感内分泌反应。这个当时听来颇有些离经叛道的理念,如今已为改变麻醉用药方式、创建新麻醉方法及改善临床麻醉效果提供了理论基础,深化了大众对麻醉本质的认识。


如今,麻醉科已经成为医院“舒适化医疗”的主导学科,疼痛治疗、无痛胃肠镜、无痛人流、分娩镇痛等无痛诊疗领域都有麻醉医生的身影。陈向东认为,只要有侵袭性或者会引起患者明显不适的操作,都可以开展舒适化诊疗,比如小儿手术后拆线,试管婴儿取卵操作,精神高度紧张患者的小手术和检查,麻醉监护下的充分镇静等,让患者在很舒适的情况下完成诊疗,不会留下心理阴影。


“这是前所未有的,麻醉学科的春天来了。”在黄宇光看来,2018年称得上是“中国麻醉年”。如今,中国的麻醉学科的发展已经引起世界麻醉同道的关注和认可,有更多的责任和担当。


为了解决麻醉医生短缺问题,过去一年间,国家层面密集出台四份红头文件。其中最重要的是 2018年8月国家卫健委等七部委联合下发《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》,从培养麻醉医师数量、优化麻醉专业技术人员结构、拓宽麻醉医疗服务领域等方面布局。


黄宇光认为,麻醉的发展不仅关系到麻醉学科本身,更多的是关系到手术科室甚至非手术科室的发展,是医院多学科良性发展的基本保障。可以预见,今后麻醉医生数量短缺的问题将逐步缓解,但仍然需要多方的共同努力和大力支持。


于布为教授展望,下一个 30年将进入到机器人麻醉时代。麻醉医生的基础工作被替代,那麻醉医生干什么去?其实,还有很多领域需要麻醉科医生,麻醉医学也在不断拓展全新的领域。


本文作者 | 健康时报记者姚欣然 北京协和医院王璐

空军军医大学西京医院李洁 复旦大学附属肿瘤医院王懿辉

华中科技大学同济医学院附属协和医院聂文闻 浙医二院方序


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