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麻醉医生应陪患者“走得更远”

安徽医科大学第二附属医院 副院长张野

2019-04-08 17:23阅读 1689

医学在不断进步,不同专业的内涵也在与时俱进。麻醉学的发展经历了从无到有,从弱到强,从单一到复杂,从模糊到清晰的过程。麻醉在现代医学中作用越来越凸显,可以做的事情越来越多,涉及的范围越来越广,现代麻醉早已不是“ 打一针就走人”,再也不是只关心患者做手术时疼不疼这么简单了。


中华医学会麻醉学分会前任主任委员、空军军医大学西京医院熊利泽教授提出,将麻醉学更名为麻醉与围术期医学,包括从术前到术后的全程视角,强调术后顺利舒适恢复,强调术后患者长期转归。不论名称如何变更,保证患者安全是麻醉医师永恒的主题。那么,手术患者的远期转归又和哪些因素息息相关呢?


优质麻醉管理可降低死亡率

麻醉管理包括术前访视和评估患者,以及麻醉相关仪器设备的准备检查,术中的严密监测和生命体征的调控,术后科学规范的监护和治疗等。


2016 年发表于《麻醉学》杂志的文章表明,麻醉医师早期接触患者可以提高麻醉质量,降低术后死亡率。2010 年《新英格兰医学》杂志发表的一篇文章提出,科学完善的围手术期管理(包括麻醉管理)可明显改善手术患者的预后,降低并发症的发生,缩短住院时间,节约医疗成本。


在2012 年发表于《柳叶刀》杂志的一篇荟萃分析表明,麻醉死亡率与手术年代、ASA(美国麻醉医师协会) 分级、人类发展指数等有关。尽管过去 50 年间,手术患者的 ASA 分级在不断提高,但其围术期总死亡率、麻醉死亡率及心脏骤停发生率呈明显下降趋势,这是麻醉安全措施在不断改进的累积效应。


麻醉方式对患者影响不容忽视

与全身麻醉相比,区域麻醉与术后并发症发生率降低和住院时间缩短显著相关,但与死亡率的关系尚不明确。对于特定人群而言,区域阻滞还可能降低患者术后死亡率。


有研究者纳入2005 年~2010 年、符合标准的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,排除术前48 小时内需呼吸支持、肺部有感染的病例,观察其术后感染、术后 30 天死亡率、术后呼吸支持>48 小时的例数、术后非计划气管插管数以及其他器官并发症情况。研究者发现,在 COPD 患者中区域阻滞显著降低患者术后30 天死亡率、呼吸支持时间和非计划插管发生率。


麻醉对肿瘤远期的影响也是麻醉界一直关注的问题之一。《麻醉学》杂志发表过研究性论文,对比了静脉麻醉与吸入麻醉药对肿瘤远期转移和肿瘤患者生存率的影响。结果表明,吸入麻醉药组的预后情况均较差,且随访期越长,两组患者生存率差异越显著。


围术期麻醉管理直接影响转归

围术期麻醉管理可以直接影响患者术后转归,而“三低”麻醉是其中一种特殊现象。“三低”指全麻中同时出现低脑电双频谱指数(BIS<45)、低肺泡最低有效浓度(MAC<0.8)和低平均动脉压(MAP<75mmHg)。 此概念在提出之初便引发讨论。当“三低”同时出现,往往反映患者的不良预后。


麻醉科医生应当关注和预防术中低血压的发生,因为大量研究表明,术中低血压与脑卒中和心肌梗死的发生率增加有相关性;与术后1 年内的死亡率增加有关;心脏手术中“双低”累积时间过长与术后死亡率高和住院时间延长相关。由此可见,减少术中“双低”持续时间,可有效改善手术患者的预后。


另外,围术期低体温是麻醉和手术期间常见的并发症,它可导致苏醒延迟、术后寒战、术后伤口感染、凝血功能障碍、心血管事件等并发症增多。Flores 等通过对 261 例手术患者的研究指出,围术期轻度低体温者伤口感染率是体温正常的 6.3 倍。 Melling AC 等也指出,低体温可以明显影响伤口感染与抗生素的应用。因此,麻醉科医生对于围术期低体温同样不能忽视。


总之,医学的根本目的是促进健康,任何医疗行为都不能只关注疾病本身,而忽略患者远期预后。现代麻醉早已不局限于术中管理,麻醉医师应该把改善手术患者远期预后,促进患者最终康复,作为自己新的、更高的目标,这是从麻醉学到围术期医学发展的关键。


麻醉技术可以影响手术患者的远期转归,优化麻醉技术可以减少手术患者术后并发症,减少死亡率。麻醉方法、药物和管理具体发挥何种作用目前尚没有定论,麻醉医师仍任重而道远。


本文由健康报记者颜理海整理

本文转载自2019年4月1日《健康报》


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