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姚国泉:《“三低”现象及相关问题思考》解析

姚国泉 vision麻醉眼界

2019-12-12 17:38阅读 2478

从麻醉学到围术期医学的转变对麻醉医师提出了新的要求,麻醉科医生应重视手术患者早期转归和远期并发症,切实关注其远期生存率。“三低”状态在围术期麻醉管理中引发关注, 即全麻中平均动脉压(MAP)<75mmHg,吸入麻醉药肺泡气最低有效浓度(MAC)<0.8,脑电双频指数(BIS)<45的状态。2015年刊登于Anesthesiology的一篇文章直指,“三低”状态与术后死亡率间存在显著相关性。

基于对“三低”现象及相关问题的思考,北部战区总医院麻醉科姚国泉等于2019年在《麻醉安全与质控》杂志刊文,对其进行了全面论述。《麻醉·眼界》杂志特邀姚国泉医师为广大读者解析文章精彩内容,帮助麻醉医师解读“三低”现象,优化相关的围术期管理。


“三低”现象解析


您在文中提到了“三低”现象的定义,目前,麻醉医师在临床工作或临床研究中,对于“三低”现象的定义是否统一?国际主流观点推荐的定义是什么?


姚国泉:“目前对于全麻‘三低’现象的定义,国际国内学者已达成统一。”

Sessler等率先提出“三低”现象(Triple low),并将其定义为术中MAP<75mmHg,吸入麻醉药MAC<0.8,BIS<45的状态(Anesthesiology,2012)。目前此定义是麻醉医师在临床工作或临床研究中统一采用的标准,也是国际主流观点推荐的定义。但是今后随着研究的不断深入和对“三低”现象本质的认识,或许会对“三低”现象进行重新定义。


正如您在文中所言,“三低”或“双低”的持续时间与患者预后密切相关,在临床工作中,需要引起麻醉医师重视的“三低”或“双低”的持续时间分别是多久?


姚国泉:“在临床工作中,需要引起麻醉医师重视的‘三低’和‘双低’的持续时间或累计持续时间分别是15分钟和10分钟。”

依据现有研究结果,“三低”现象的持续时间或累计持续时间超过15分钟时,患者的生存率会逐渐降低;心脏手术患者的“双低”(MAP<75mmHg,BIS<45)持续时间每增加10分钟,术后患者30天死亡率增加6%,且“双低”持续时间超过60分钟时,患者术后90天死亡率可能增加两倍。我们不难看出,“三低”和“双低”的持续时间越长,患者术后死亡率显著增加。

对此,在临床工作中,需要引起麻醉医师重视的“三低”和“双低”的持续时间或累计持续时间分别是15分钟和10分钟,高度重视和尽早干预“三低”和“双低”现象对患者的预后和转归有着重要意义。


一旦发生具有临床意义的“三低”现象,麻醉医师如何快速排查原因?请您简单介绍判断“三低”发生原因的正确临床思路?


姚国泉:“‘三低’现象的发生至少有两大方面的影响因素:患者因素和麻醉因素,麻醉医师可从这两个角度出发,快速排查发生原因。”

“三低”现象的发生主要受患者因素和麻醉因素的影响,麻醉医师可从这两个角度出发,快速排查发生原因。

患者因素


若是患者自身病情过于危重及合并症过多,包括冠状动脉疾病、脑卒中病史、充血性心力衰竭、心律失常、瓣膜病、高血压,糖尿病、周围血管疾病、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病等等,那么此类患者对麻醉及手术耐受性极差,术中极易发生低血压和低麻醉深度等问题。对此,麻醉医师应当重点针对此类患者制定个体化麻醉策略,包括监测技术的应用、麻醉方法和麻醉药物的选择以及麻醉管理措施等。

麻醉因素


对于没有合并基础疾病、美国麻醉医师协会(ASA)评分较好的患者若是发生了“三低”现象,麻醉医师应当高度警觉和深入思考。这种“三低”现象的发生可能是由于麻醉管理不当所致,应考虑患者的有效循环血容量是否合适,术中是否使用了降低心肌收缩力药物,如钙通道阻滞剂或β1受体阻滞剂等,或者是否存在心源性、梗阻性或分布性低血压,以及麻醉药物剂量是否合理等。


与“低”相关问题解析


麻醉管理对患者预后与转归的影响越来越受关注,除了“三低”,您还讨论了低血红蛋白血症、低血糖、低体温等对患者的影响。其中,根据“二次打击”理论,贫血会增加死亡率,输血也会增加死亡率。在临床实践中,我们应该如何权衡限制性输血策略与开放性输血策略?针对哪些特定的术种或患者,应当优先考虑输血?


姚国泉:“健康成人应用限制性输血策略相对安全,但术前贫血或者合并其他严重疾病及心脏和矫形外科手术患者可适当放宽输血标准。全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖,需要积极防治;低体温可能与BIS值降低相关。”

低血红蛋白血症


目前,国内外围术期输血指南规定,术中患者血红蛋白(Hb)>100g/L不需要输注红细胞,输注红细胞确实存在一些潜在的危害,因此,在健康成人中应用限制性输血策略相对安全。

但是术前贫血合并其他疾病,如肾功能衰竭、冠心病、心力衰竭、糖尿病、肝硬化等,以及心脏和矫形外科手术的患者,其本身Hb偏低,如果采取限制性输血策略,则可能诱发其缺氧相关并发症,因此此类患者应当适当放宽输血标准,进一步权衡利弊。

四川大学华西医院麻醉手术中心的刘进教授曾提出,采用科学、个体化的输血策略是未来血液管理的发展方向。因此,麻醉医师还是应该根据患者的个体化情况,从而制定精细化围术期血液管理策略。

低血糖


通常临床上更关注高血糖带来的危害,实际上,严重低血糖可能引起生命危险,危害更大。因此,控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。《围术期血糖管理专家共识(2014版)》指出,当患者血糖≤2.8mmol/L时出现认知功能障碍,长时间≤2.2mmol/L的严重低血糖可造成脑死亡。血糖≤3.9mmol/L时立即停用胰岛素,开始升血糖处理。需要警惕的是,全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖,不易及时发现,风险尤其高。同时,《新生儿和低体重新生儿麻醉指南(2017版)》提出,新生儿全血血糖<2.2mmol/L诊断为新生儿低糖血症。综上,对于全麻镇静患者的低血糖预防,麻醉医师应积极进行术前评估,完善术中血糖管理,并且在术中采取床旁快速血糖仪测量或动、静脉血气分析监测患者术中血糖。

低体温


研究发现,在未进行体外循环时,患者的体温与BIS值之间存在正相关,且体外循环期间低体温的发生与BIS值的降低相关。因此,低体温可能是“三低”与死亡率相关联的一个混杂因素。低体温症状可能会干扰BIS值的准确性,因此,麻醉医师应注意患者体温保护,在进行研究时排除其对于BIS值的影响。


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