EN
基层专栏
右美托咪定和丙泊酚用于健康志愿者镇静期间的上气道阻塞情况研究

长海医院麻醉学部 古麻今醉网(编译 蒋政宇 述评 杨宇光)

2019-12-06 13:58阅读 1881

背景

   上呼吸道阻塞和呼吸抑制是镇静及麻醉药物常见的副作用,可能会对通气和氧合造成显著影响。保留自主呼吸的理想镇静药物是在提供舒适镇静的同时又能避免气道通畅性降低及缺氧的风险,这对不插管的重症患者、诊断性内镜操作及清醒插管等相关操作具有重要意义。既往研究显示右美托咪定无呼吸系统相关的副作用,因而被提倡在上述操作中使用。但近年来的几项研究显示,在使用右美托咪定镇静的内镜操作时,患者的上呼吸道有一定程度的阻塞,同时通过MRI也检测到气道通气直径降低。同时,该研究小组在之前的研究也发现使用右美托咪定或丙泊酚进行轻到中度镇静的成年志愿者对缺氧和高碳酸血症的通气反应出现下降,并且几乎所有的受试者在镇静过程中都出现反复打鼾和上呼吸道阻塞的表现,而这一现象在丙泊酚镇静的受试者中不足一半。因而,右美托咪定镇静中无气道相关副作用这一观念应受到质疑。但在这方面的研究仍然较少。    本研究使用评估上呼吸道阻塞的指标——咽临界闭合压力评估不同镇静药物对气道通畅性的影响。该方法通过测量声门闭合时咽腔内压以精确评估气道通畅性。研究使用丙泊酚作为参照药物,因以往研究已明确丙泊酚会明显增加上呼吸道阻塞的风险。研究结果发表于2019年11月的Anesthesiology杂志。

方法  

本研究是一项非盲法的随机对照研究,期限为2015年8月至2016年9月,入组标准:18至65周岁,BMI<37 kg/m 2,ASA分级为I~II级的非吸烟成年志愿者。入组前使用STOP-BANG评分量表评估患者阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)情况。排除标准:对研究药物过敏、上呼吸道疾病、严重阻塞性睡眠呼吸暂停、无法控制的心血管或呼吸系统疾病或其他系统性疾病。干预方法:采用标准输液泵输注药物。先输注负荷剂量的右美托咪定(0.6ug/kg)或丙泊酚(750ug/kg),输注时间10min。后转换为持续输注右美托咪定(0.5 μg · kg −1 · h −1)或丙泊酚(42 μg · kg −1 · min −1)达到轻度镇静,持续输注至少20min后首次检测气道阻塞情况。完成这一检测后,持续输注剂量改为右美托咪定(1.5 μg · kg −1 · h −1)或丙泊酚(83 μg · kg −1 · min −1)以达到深度镇静,持续输注20min后进行第二次气道阻塞检测。检测方法:镇静水平采用脑电图(ECG)、脑电双频图谱(BIS)以及两项临床镇静评分量表。分别在维持剂量输注10min后和气道阻塞情况检测后,使用改良OAAS评分及RASS评分进行评估,以避免唤醒对气道评估有干扰。维持输注期间,每次镇静评估前和气道阻塞检查后,采集血样分析右美托咪定和丙泊酚的血浆浓度。第二次气道阻塞检测后停止输注,结束试验。见图1。

图1 用于镇静和获取右美托咪定或丙泊酚镇静期间上呼吸道塌陷数据的方案。

上呼吸道阻塞评估:咽临界闭合压力检测。稳定的呼吸是建立在可以消除吸气流量限制的持续鼻内压(即吸气流量曲线上出现平台或当食道压力下降至少1cmH2O时吸气流量未增加时测得的压力)。面罩压力突然从维持压力降至正压范围,或者降至负压范围,在恢复维持压力之前,通过5次呼吸,使吸气流量限制达到不同程度。每呼吸3~5次,测量呼气末压力和吸气中期流量,并计算平均值。获得了与流量限制相关的最小3次压力值。咽部临界压力是由这些压力下降期间面罩压力-平台流量关系的线性回归得出的,以计算出现零流量时的压力(图2)。

图2 这是一个代表性的图表,显示了在使用低和中剂量右美托咪定和丙泊酚进行镇静时,气道流量和气道压力的线性回归,用于咽部临界压力的计算

结果

研究共纳入5例男性、7例女性合计12例志愿者。患者平均年龄46岁(23~66岁),BMI 25.4(20.3~32.4)kg/m2,ASA分级1.5(I~II)。Mallampati分级1级(1~4),甲颏距10(8~12)cm,颈围35(31~45)cm。STOP-BANG评分为1(0~5)。

1.镇静评分

图3 Richmond激惹镇静量表(RASS),BIS、OAA/S以及RASS的镇静作用评分结果。

右美托咪定输注总时间为101±11min,丙泊酚输注总时间为100±17min。右美托咪定和丙泊酚的气道阻塞评估分别在轻度镇静时15±6min和12±7min,和中度镇静时13±8min和12±10min进行。图3显示了BIS、OAA/S以及RASS的镇静作用评分结果。

在右美托咪定和丙泊酚分别以低输注速率74±10和65±13,以及中等输注速率57±16和39±12输注的情况下,右美托咪定输注时的平均BIS评分高于丙泊酚输注时的平均BIS评分,平均差异分别为9(95%CI,3~16)(P=0.011)和18(95%CI,8~28)(P=0.003),但右美托咪定在中等输注速率57±16和丙泊酚在低输注速率65±13下,两者的BIS评分相近,两者的平均差异为8(95%CI,0~16)(P=0.048)。在低输注速下比较右美托咪定和丙泊酚时,镇静量表评分两者没有统计学差异,但是在进行咽部临界压力测量之前的中等速率输注期间,OAA/S和RAAS评分出现了统计学差异,OAA/S:3.0[3.0~4.0]和2.0[1.0~2.0];(P=0.016),RAAS:-2.0[-2.0~-2.0]和-4.0[-3.25~-4.75];(P=0.016)。 

2.主要结局:上呼吸道阻塞及咽临界闭合压力检测

图4 使用右美托咪定时咽部临界压力(Pcrit)与丙泊酚低(A)和中(B)输注速度时与Pcrit的关系。

本研究的主要研究目标是咽部临界压力。结果发现,在采用轻度镇静时,右美托咪定组为-2.0(<-15~2.3)cmH2O,丙泊酚组为0.9(低于-15~1.5)cmH2O(平均差,0.9;95%CI: -4.7~3.1);中度镇静时,右美托咪定组为0.3 (9.2 ~1.4)cm H2O,丙泊酚组为0.6 (- 7.7~1.3)cm H2O。同时,研究发现,不论在低剂量的轻度镇静,还是在中等剂量的中度镇静时,咽部临界压力在右美托咪定组和丙泊酚组之间没有统计学差异(轻度镇静时P=0.595,中度镇静时P=0.980)。此外,在低和中等输注率下,右美托咪定和丙泊酚镇静期间的咽部临界压力之间存在明显的相关性(图4)。

3.右美托咪定和丙泊酚镇静对于循环和呼吸的影响

图5 一个受试者呼吸暂停发作的原始记录数据,在10min的观察期内发生在单次注射0.6μg /kg诱导镇静剂量的右美托咪定后7min时。

在研究过程中,右美托咪定组有3例志愿者出现呼吸抑制,最长达到70s。图5展示了其中一名志愿者的检测原始数据图。在丙泊酚组中,同样观测到了类似的呼吸抑制,但出现次数及持续时间均少于右美托咪定组。

图6右美托咪定输注前及输注中、低输注速率(三角形)或丙泊酚(圆圈) 的经皮二氧化碳(TcCO2)值。

图7右美托咪定(三角形) 或丙泊酚(圆圈)以低、中输注速率输注前以及输注时心率及平均动脉血压(BP)

在测压前后监测经皮二氧化碳分压,研究发现使用右美托咪定或者丙泊酚镇静时,不论是否有出现呼吸抑制,两组的经皮二氧化碳分压没有差异(右美托咪定组:42 ± 4 vs. 48 ± 2 mmHg; P = 0.570;丙泊酚组为:46 ± 7 vs. 47 ± 4 mmHg; P = 0.857)。同时,从研究起始至中度剂量镇静下,在经皮二氧化碳分压的上升幅度上,两组也没有差异(右美托咪定组:从 41 ± 5 上升至 47 ± 4 mmHg,丙泊酚组:从42 ± 5 上升至 48 ± 6 mmHg;(P = 0.281) (图6)。外周血氧饱和度两组没有差异并始终高于96%,右美托咪定组平均心率更低(P = 0.001),但平均动脉压两组无差异(P = 0.297)(图7)。

结论  

   右美托咪定和丙泊酚镇静期间都出现了相似的上呼吸道阻塞的情况,相对于其它常用的麻醉镇静药物,右美托咪定对上呼吸道阻塞发生似乎没有保护作用,并且两种药物镇静诱导期间均出现临床意义上的呼吸暂停。

麻海新知的述评:

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有中枢抗交感作用,能产生“可唤醒”的镇静作用,近似于自然睡眠状态,同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用,对呼吸无抑制,还对肾、心、脑等器官有保护作用。近几年来有报道称右美托咪定有抗谵妄、降低全身应激反应的作用,在麻醉诱导前使用可防止术中心律失常和血压升高,在术后镇痛中使用可减少阿片类用药和副作用,可以说右美托咪定在围术期充当了“万金油”角色。

本研究指出在使用右美托咪定和丙泊酚镇静期间都出现了相似的上呼吸道阻塞的情况,质疑了与其它常用的麻醉镇静药物相比右美托咪定对上呼吸道阻塞发生有保护作用这一观点,并指出两种药物镇静诱导期间均出现临床意义上的呼吸暂停。在丙泊酚和右美托咪定镇静期间,无论是轻度(BIS 65~75)还是深度镇静(BIS<60)时,在内镜系统观察下对评估上气道阻塞情况的解剖结构(软腭、口咽侧壁、舌根和会厌)和严重程度(无、部分、或完全)的变化没有差异。

那么似乎对于右美托咪定在镇静过程中毫无顾忌的使用而不用担心其呼吸抑制作用受到了严重挑战和质疑。本研究中也指出两种药物在产生镇静作用的机制不同,右美托咪定是抑制激活通路,而丙泊酚则激活抑制通路,这不同的作用可能导致它们对唤醒阈值的影响,右美托咪定比丙泊酚更容易从气道阻塞事件下唤醒。也就是说和丙泊酚一样右美托咪定在镇静中同样会出现上呼吸道阻塞和呼吸抑制的情况,但是及时的“唤醒”能让患者脱离缺氧状况。也有研究证实接受右美托咪定镇静的患者在Ramsay>3或者OAA/S<4时受到刺激可观察到觉醒反应。

右美托咪定对降低上呼吸道的通畅性和呼吸的驱动力的程度都比其它镇静药物小,似乎不是那么准确。“可唤醒”的镇静特点才是右美托咪定在镇静中维持气道稳定的关键。

(编译 蒋政宇 述评 杨宇光)

返回列表