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卫生健康事业发展70年巡礼: 浅议我国麻醉学科护理单元的建设与管理

韩文军;邓小明;曾因明

2019-11-12 15:24阅读 2019

卫生健康事业发展70年巡礼

2017年12月1日,原国家卫生计生委办公厅发布了《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》(国卫办医函〔2017〕1191号)(以下简称1191号文件),并同步颁发了《麻醉科护理工作职责及人员要求(试行)》,确立了我国麻醉学科护士岗位设置的合法性 。2018年8月8日,国家卫生健康委员会等七部委局又联合下发了《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》(国卫医发〔2018〕21号)(以下简称21号文件),进一步明确要求我国二级以上医疗机构麻醉科应配备麻醉科护士,手术室护理服务由麻醉科统一管理 。该两个文件的发布为拓展我国护士的专科护理服务领域,推进麻醉学科护理单元的建设与发展,提升麻醉护理服务专业化水平,保障围手术期护理质量及患者安全明确了方向。随着两个文件的发布,国内医疗机构如何按政策要求建设、发展与管理麻醉学科护理单元,编配并使用麻醉科护士,成为当前麻醉学和护理学发展亟待研究的课题。



1 麻醉护理的发展历史


麻醉护理学(anesthesia nursing)是研究麻醉学科领域内患者的救治、护理和科学管理的应用性学科。麻醉护理是围手术期护理的重要内容。


1.1 国际上的麻醉护理

国际上,麻醉护理发展并不平衡,发达国家起步早,至今已有100余年的历史 。经过百余年的积累与发展,美国等发达国家在麻醉护士的准入、培训、使用与管理等方面都形成了较为完善的体系。目前,美国有护理麻醉师协会(American Association of Nurse Anesthetist, AANA)负责注册护理麻醉师(certificated registered nurse anesthetists, CRNA)的注册认证与管理等 。全世界有44个国家和地区是国际麻醉护理联盟(The International Federation of Nurse Anesthetists, IFNA)成员,IFNA出版发行《国际麻醉护理学生杂志》(International Student Journal of Nurse Anesthesia, ISJNA) 。


1.2 国内的麻醉护理

我国的麻醉护理起步较晚。新中国成立到上世纪60年代中旬,临床麻醉工作以麻醉科医师为主,护士为辅。此后至上世纪80年代末,由于历史的原因,麻醉科医师缺乏,我国曾培养了一大批从事临床麻醉工作的护士,实际上相当于“护理麻醉师”;这期间我国“护理麻醉师”的数量远远超过麻醉科医师。1989年原国家卫生部发布“关于将麻醉科改为临床科室的通知[国医字(89)第12号]”后,由于“护理麻醉师”没有经过正规的专业培训,越来越不能满足麻醉学科发展要求,更重要的是随着国家相关法律法规的不断完善,明确规定“无医师执照者不能实施麻醉”,各医疗机构的“护理麻醉师”逐渐退出历史舞台,从此麻醉科医师承担着“亦医、亦护、亦技、亦工”的多元化角色。


20世纪末,为了缓解麻醉学科人力短缺,部分医院麻醉科开始招收临床护士参与麻醉药品、耗材的管理,从事麻醉苏醒期患者管理等工作。然而,这批护士大多数由麻醉科直接招聘并接受科主任管理,导致其在培训、管理、职称晋升等诸多方面与临床护理脱节。我国的麻醉学专家意识到,按照二级临床学科建设标准,必须通过顶层设计确立我国麻醉科护士岗位的合法性,有必要加快推进我国的麻醉科护理单元建设与管理等工作;在曾因明等教授的倡议下,2009年7月在山西召开了“全国麻醉专科护士培训、资格认证及岗位职责论证会”。然而,受历史上“护理麻醉师”和美国护理麻醉师能实施麻醉操作等诸多因素影响,我国的麻醉科护士培养与使用一直处于争议阶段,“医管护”“医护分工不明”等问题持续存在 。值得欣喜的是,在国家卫生健康委员会有关领导的指导、支持与关心下,经过近10年来麻醉学与护理学专家的反复讨论、研究、论证后最终达成共识,共同推动了国家1191号和21号文件的颁布。



2 中国麻醉护理发展的几大议题


2.1 岗位命名

护士是临床科室人力资源的重要组成部分。按“以岗位命名”原则,麻醉科护士(nurse of anesthesiology department)与其他临床科室护士类似,是指取得护士执业证书,从事麻醉学及其分支学科工作的临床护士;依据各医院麻醉科医疗业务范畴,可包括临床麻醉、重症监测和疼痛诊疗等护理岗位;依据21号文件,手术室护理归属于麻醉科领导 。专门从事临床麻醉,即围麻醉期护理的麻醉科护士为麻醉护士(anesthesia nurse)。专门协助麻醉科医师监护麻醉期患者、配合麻醉科医师处置患者危象的麻醉护士为麻醉监测护士(anesthesia monitoring nurse)。麻醉专科护士(anesthesia nurse specialist)是指在麻醉护理领域内具有较高理论水平和实践技能的专家型临床护士。从一名麻醉科护士成长为麻醉专科护士,需要经过若干年的学习发展,是一个从“全”到“专”的积累过程。由于我国的麻醉专科护士准入、认证、培训、使用与管理等均尚处于探索阶段,当前形势下建议参考ICU、手术室等国内较为成熟的专科护士培养模式,逐步尝试开展麻醉专科护士的培训与考核。


2.2 岗位设置

依据1191号和21号文件要求,二级以上医疗机构麻醉科应建立独立的麻醉科护理单元,配备麻醉科护士并在麻醉科医师的指导下从事围手术期护理、疼痛患者管理,以及麻醉相关的设备、耗材、药品、文档信息整理等管理工作。因此,建议各医疗机构应该根据所在机构麻醉学科的医疗服务范畴、专业特色以及实际开放的手术台数、PACU床位数等情况,“按需设岗定编”,依据各区域的护理工作量情况编配相应数量的麻醉科护士,以加强围手术期护理服务,包括麻醉宣教、心理辅导、信息核对、麻醉体位摆放、麻醉相关医疗管道护理、PACU管理、疼痛管理以及患者护送等工作。依据麻醉科护理服务的内容,设置岗位可包括护士长、麻醉诱导室护士、麻醉恢复室护士、手术间内麻醉护士、麻醉专科门诊护士、麻醉重症监护室护士、麻醉专科病房护士、疼痛诊疗护士、内镜诊疗麻醉护士、科研助理护士等,护士按照所在岗位的医疗护理服务内容,和麻醉科医师分工合作,与普通病房护士、手术室护士协作互补,共同为患者提供麻醉科护理服务。


2.3 工作内容

依据21号文件,麻醉科医疗服务的主要领域是临床麻醉,而麻醉科护士的主要工作内容为围麻醉期护理(perio-anesthesia care),包括麻醉前、麻醉中与麻醉后护理。麻醉前护理(pre-anesthesia care)包括麻醉前访视与宣教、心理护理、麻醉药品与物品准备、麻醉仪器设备调试等。目前,部分医院为提高手术间利用率,专门开设麻醉前准备间、麻醉诱导室等,该区域的麻醉护士与手术室护士一起落实护理服务,协助麻醉科医师完成麻醉诱导、区域神经阻滞等工作。麻醉中护理(intra-anesthesia care)包括麻醉体位摆放、协助麻醉操作、麻醉监测与护理、麻醉相关文书记录等。当前国内争议较多的就是手术间内麻醉护士工作。


1191号文件明确规定:禁止护士实施中心静脉穿刺与置管、腰穿等麻醉相关操作。为了避免走我国历史上以及欧美部分国家现行的“护理麻醉师”的老路,国内麻醉学专家就麻醉护士工作提出了“不能触及的红线”,包括:① 不能有医疗决策权以及医疗药物处方权;② 不能实施麻醉或深度镇静;③ 不能实施超出护士执业范围的麻醉相关医疗操作;④ 必须遵医嘱执行治疗方案并提供护理服务;⑤ 不能脱离护理队伍。真正做到“凡医疗工作,麻醉科护士都不应该做;凡护理工作,麻醉科护士都应该做”。


就手术间内麻醉监测护士与麻醉科医师的关系,我们认为麻醉监测护士应该是在麻醉科主治医师的指导下承担麻醉患者的监测工作,一旦发现异常应立即汇报并遵医嘱处置。麻醉科医师不能将麻醉或深度镇静状态的患者留给麻醉护士单独监测,否则一旦发生因监测或处置不当造成的安全或纠纷事件都应该追究相关医师的责任。麻醉后护理(post-anesthesia care)包括麻醉苏醒期护理、并发症观察与护理、术后急性疼痛管理与麻醉后访视护理等。目前,我国大部分医院的麻醉学科都设有PACU对麻醉后患者进行集中管理。PACU内护士在麻醉科主治医师的指导下为麻醉苏醒期或恢复期患者提供护理服务。麻醉科因业务开展需要编配的其他岗位护理人员(如专科门诊、病房与手术室外麻醉护士等),其工作内容主要是配合麻醉科医师做好负责区域内患者的治疗、护理与宣教管理等,同时做好病区药品、物品与仪器设备管理以及感染控制等。教学与科研作为保障护理学科持续发展的动力与源泉,也是麻醉科护士必须兼顾的工作内容。


2.4 培训考核

按照《护士条例》,所有护理学专业的学生只有在正规医学院校护理学专业毕业并取得执业护士资格后才能进入临床工作;麻醉科护士与其他科室护士一样,隶属于护理专业,其职称晋升纳入护理学科人才培养整体规划,按照初级(护士/护师)、中级(主管护师)、高级(副主任护师/主任护师),经考核逐级晋升。依据原国家卫生计生委《关于印发全国护理事业发展规划(2016-2020年)的通知》(国卫医发〔2016〕64号) ,麻醉科护士是临床护士在麻醉专科领域的角色拓展,应按照麻醉学科发展要求组织培训与考核,以确保其具备为围手术期患者提供安全、专业、优质麻醉护理服务的能力。由于我国各层次护理学生课程教学体系中,麻醉护理相关专业知识大都为《外科护理学》的一个知识点,因此我国麻醉科护士培训以毕业后教育为主。


按照2016年原国家卫生计生委办公厅关于印发《新入职护士培训大纲(试行)的通知》(国卫办医发〔2016〕2号) 要求,新入职护士必须参加医院组织的新护士规范化培训,经培训考核合格后方可进入麻醉科工作。鉴于麻醉科护理服务内容的多样性和专业性,护士在进入麻醉科工作后,必须先经过为期3~6个月的岗前培训,经考核合格后方可安排到相应的麻醉科护士岗位从事麻醉护理工作。在美国,CRNA培训以毕业后教育为主,准入标准严格,培养层次高,角色定位明确,注重综合能力培养,目前已经在全球一些国家得到了推广和借鉴 。建议借鉴国外麻醉护士培养与管理的成功经验,结合我国实际,摸索并研究一套符合国情的麻醉科护士培养、教育与管理体系。通过制定① 包括麻醉护理师资与医疗机构要求在内的麻醉科护士培训基地标准或要求, ② 包括麻醉科护士培训计划、培训大纲、培训教材以及以实践能力为指标的考核评估体系等在内的麻醉科护士培训标准或要求,最后逐步过渡到麻醉科护士持证上岗。


2.5 业务管理

1191号与21号文件明确指出,二级以上的医疗机构应设置麻醉科护理单元;麻醉科护士由科主任和护士长进行统一领导 。因此,麻醉科护理单元应该同其他病区一样受医疗机构护理部与科室双重管理,建议专科业务归麻醉科管理,护理业务归护理部管理。然而受历史影响,目前国内大多数医院的麻醉科护士仍由麻醉科主任或手术室护士长兼管,而缺乏明确而专业的领导者和领导体制必然导致麻醉科护士管理的随意性,影响麻醉科护士的归属感和职业规划。各医院应尽快按照政策要求,编配专门的麻醉科护士长,由护士长来负责护理单元的护理人员排班与考核,全面协调科室的临床护理、教学培训与科研管理等,确保麻醉护理学科可持续发展。建议各医疗机构麻醉科就麻醉护理及手术室护理分别设专门的护士长,有条件的医院建议在护理单元护士长基础上设麻醉科(总)护士长,由总护士长统一管理协调各护理单元的护理工作。21号文件已经提出手术室护理归麻醉科管理,但是目前我国大部分医院的手术室和麻醉科是分开管理,可能需要一定时间的推进才能切实落实21号文件的精神。


2.6 学术管理

学科发展离不开组织引导,麻醉科护士也应当尽快在全国范围内组建相应的学术团队以引领麻醉护理学科的可持续发展。就我国麻醉科护士开展最多的全身麻醉患者苏醒期护理而言,美国就建立了专门的美国围麻醉护士学会(American Society for Peri-anesthesia Nurses) ,该协会发布了《麻醉期间的护理标准、实践建议及解释说明》,指导麻醉科护士工作,并出版发行了《围麻醉期护士杂志》(Journal of Peri-anesthesia Nursing),大大促进麻醉科护理的发展。目前我国已在中华医学会麻醉学分会下设麻醉科护理学组(筹),在中华护理学会手术室专业委员会下设麻醉恢复护理学组。随着两个文件的出台,相信在各级政府与学术组织的关心支持下,在麻醉学与护理学专家的共同指导下,我国的麻醉科护理队伍必将不断壮大,尤其是通过麻醉护理人的自身努力一定能进一步彰显专科特色,中华护理学会必然会成立引领麻醉科护理领域的学术组织如中华护理学会麻醉护理专业委员会。

3 展 望


随着国家相关政策的出台,当务之急是:我国的麻醉学、护理学专家以及相关管理部门能够切实统一思想,共同谋划,尽快就麻醉科护士的岗位与职责、工作内容、培训考核、使用管理等提出可供国内各医疗机构参考实施的指南与标准;应本着“以患者为中心”理念,加强麻醉学科医护团队建设,理顺麻醉医疗与护理服务相关流程,提高麻醉医疗与护理服务专业化水平,以期更好地满足广大人民群众对舒适化医疗的服务需求。

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