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Q&A | 房颤和心电装置麻醉管理的机遇和挑战(彭勇刚 教授)

新青年 新青年麻醉论坛

2021-02-01 16:21阅读 1030

房颤作为最常见的心律失常,其发生率随着年龄增长不断增加,并且房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。作为麻醉科医生,需充分了解房颤发生的机理及解决措施以及围术期心电装置的管理流程,正确的围术期管理有助于减少术后心脏相关不良事件的发生。


近期 弗罗里达大学医学院麻醉科心胸麻醉主任彭勇刚教授在新青年麻醉论坛网络公开课上,以病例为中心,展开以病例为基础的学习讨论。彭教授在课上,阐述了房颤的病理生理学,房颤治疗的目标策略,讨论围术期房颤的麻醉管理以及系统化心电装置的管理流程。并与广大网友共同探讨(房颤和心电装置麻醉管理的机遇和挑战)等相关问题,讲课的详细内容已经录制为视频 有兴趣的同行可以通过链接了解讲课内容:https://v.qq.com/x/page/b3215haavbc.html ,现将课后互动环节内容整理如下,供大家参考学习。


课程视频:




互动环节问答题:





  • 1. 术前是否有必要进行心脏超声检查,需要重点关注的心脏功能指标有哪些?冠脉支架植入后心脏功能的评价方法和分级?

彭教授:在前面讲课中的病例已经提到,因为患者有心房食道瘘,经食道胸超声是禁忌的,可以考虑做经胸超声,经胸超声主要是帮助我们评估左右心室收缩功能、瓣膜状况、是否存在严重的瓣膜狭窄或反流,以及排除心包积液,这些都是对心脏功能性评估的重要信息。对于冠脉支架的处理、心脏评估,因为冠脉支架有裸金属支架,有药物涂层支架,对于它的评估是相对复杂的话题,而且其本身就是一堂课,我们在这里就不去详细讨论了。
  • 2. 非瓣膜病型房颤患者脑卒中危险因素评估及抗凝治疗的方案。

彭教授:这个问题在讲课当中已经讨论过,有一张表格里罗列的一些指标,包括病人年龄,合并症,高血压以及术前是否有脑卒中,年龄是否超过65岁以上,有没有糖尿病,用过什么样的抗凝药等等,这些指标都是要综合进行评估患者术中发生脑卒中的危险因素,累计评分越高,脑卒中发生率越大。这类患者,既需要抗凝防止栓塞的发生,又要减少术中围术期的出血,桥接抗凝方案是需要外科医生、麻醉科医生,还有心内科医生互相讨论来决定。
  • 3. 房颤患者围术期抗凝治疗出血评估及术前抗凝抗栓药物管理。术前低分子肝素皮下注射是否可以替代常规抗栓抗凝治疗,降低脑卒中和出血风险的?

彭教授:术前肝素皮下注射是不能代替抗凝治疗的。但是低分子肝素的抗凝应用与皮下注射是不同的。在美国很多这些患者,不管是低分子肝素,还是常规的肝素皮下注射,都是为了治疗防止预防深静脉血栓的发生。尤其这些患者有时候平躺在病房或手术台上,很长时间,不管是腹部手术,还是其他的一些手术,都会在患者腿部绑一个压缩袖带,这个袖带可以充气排气,起到了收缩释放的作用,能够用它加速静脉回流,防止深静脉血栓的发生。所以在美国,不管是住院病人,还是需要手术的病人,都会皮下注射肝素来防止深静脉血栓的发生。深静脉血栓如果脱落可以造成严重的肺栓塞,所以常规预防是非常重要的。
  • 4. 该患者术中循环管理的要点或目标是否可以使用TTE 监测?

彭教授:如果一旦发生了射频消融的并发症,出现了食道心房瘘的病人,术后的并发症和死亡率都是非常高的。这个患者也是不幸的去世了,像这类病人,治疗上有两个要点,有些医生主张进行食道内支架治疗,有些专家主张进行手术修补治疗,无论哪种治疗,对病人的愈后都是非常差的。那么对于循环重点目标来说,这些病人是不可能去采用经食道胸超声的,只能用经胸超声,如果进行手术的时候进行超声检查也是不实际的一种做法。这些病人可能还有一定程度的败血症,因为食道和心房已经相通了,所以这些病人既要保证后负荷和前负荷,也要保证心肌收缩力,也就是保障循环容量,外周血管阻力以及心功能,这是主要的循环管理目标。当然能在一定程度上控制心率,也是有必要的。
  • 5. 如果发生术中心脏骤停,抢救药物和抢救措施与一般患者有无区别的?

彭教授:从原则上是没有区别的,但是这些病人因为准备进行开胸心脏手术了,有一个优越性,除了给抢救药物,做心脏按压以外,还可以快速把这些病人放到心肺转流机上,就是CPB机器上去,然后可以快速的股动脉股静脉转流,建立体外循环。能够争取一些时间,这样对于抢救是有帮助的,但是还是没有解决一个实际问题,这个病人还是存在心房食道瘘,就算外科去修补,即使修补成功,它的愈后还是比较差的。所以一旦发生这种并发症,病人的前景是非常黯淡的。
  • 6. 该患者围术期管理对麻醉医师来说有哪些挑战和机遇?

彭教授:房颤病人围术期管理对于麻醉医生来说,主要有两个挑战:一是控制节律,二是控制室率。可能控制室率比控制节律还更为重要。因为对于慢性房颤患者,术中很难能把房颤转成窦性心律,但是一旦能够把心室率控制下来,对这个病人的危害相对就比较小了。因为房颤它不是窦性心律,而对于左房到左室的灌注,除了依赖早期灌注以外,就是心房收缩。正常情况下心房收缩占据整个左室充盈的20%,如果有主动脉狭窄的病人或者左室肥厚的病人,心房收缩就更为重要,可以占据40%左右左心室舒张期充盈。所以对于房颤病人来说,如果由于房颤丧失了心房收缩这个节律以后,没有了20%~40%的左房到左室灌注,就只能依赖于控制心率,给予足够的舒张期灌注时间。所以说控制心率在房颤病人是至关重要的。
  • 7. 房颤需要进行电复律有几种情况,电复律后需要跟进哪些治疗?

彭教授:电复律分成两种:一种是急性房颤电复律,一种是慢性房颤电复律。如果这个病人是个新发的房颤,估计病人可能出现左心耳内的血栓或者心房内的血栓机率微乎其微,可以在血流动力学不稳定的情况下,进行电复律。如果这个病人是在体表贴膜,那么电复律的输出功率可以在150J到200J左右。对于慢性房颤的病人,必须进行抗凝。要确定这类患者抗凝药一直是服用的,而且没有心耳内血栓的发生。进行电复律是心内科大夫主持的,麻醉医生帮助进行镇静,一般都是用丙泊酚或者异丙酚进行一定的镇静。镇静以后,电复律的时候非常重要的一点要同步化,叫做synchronization,一定要把机器synchronization的按钮按下。这样能够使得患者内在的节律和除颤仪上的心电图是同步化的。这样才不会将电复律的过程变成室颤或者心律失常。再就是在做心脏手术的时候,因为心腔已经打开了,所以可能新发房颤,直接在心表进行电复律或除颤,输出功率只需要大概15~20J,这样就可以起到电复律的效果。强调的是,慢性房颤病人电复律的时候,一要注重于病人必须抗凝,二是没有左心耳内血栓。第三一定要synchronization。对于急性房颤发生,电复律可以是体表的,也可以是置于心表的,也是需要把电复律模式放在synchronization,就是让它同步化进行电复律。电复律和除颤是有区别的,电复律是把一个非窦性心律变成窦性心律,除颤是把病人的室颤室速变成窦性心律。
  • 8. 请问教授,临床上遇到以前从没做过心电图,这次因为做手术术前查心电图发现了房颤,如何判断是新发的房颤还是陈旧性的房颤呢?怎么判断能不能麻醉手术,怎么判断他的耐受力。

彭教授:在国内有一些病人长期都没有看过医生,现在要做手术了,做心电图发现了房颤,在这种情况下,只能去假设病人是一个慢性房颤。因为新发房颤,只有是在见证情况下,在手术室开始手术的时候,突然发生房颤。对于已经出现房颤的病人,只能去假设它是一个慢性房颤,所以能不能做手术的决定原则就是前面提到的,这个病人如果是一个房颤病人合并快速室率的,一定要找心内科医生进行控制节律或者是控制室律。如果是择期手术,必须去这样办,通过心内科医生治疗调整了以后,室律控制下来就可以做手术了。但是如果是一个非择期手术,是一个急诊手术,在没有选择的情况下,首先要控制室率。控制室率对这个病人非常重要的,没有必要去纠正节律,可以试用胺碘酮一类的药物,看看是不是能把节律改正过来,没有必要刻意在手术当中去纠正心室的节律,最重要的是控制室率。急诊手术用胺碘酮,β-受体阻滞剂,钙拮抗剂控制室率,如果控制好的话就可以考虑做手术了。
  • 9. 对于陈旧性房颤的病人,我们麻醉中应该注意什么?麻醉中突然发生房颤处理原则是什么?单纯心率增快使用艾斯洛尔是否合适呢?

彭教授:这里还是要纠正一下,不存在陈旧性房颤,就是慢性或者急性的房颤。陈旧性是用于心梗病人,是新鲜的还是陈旧的。房颤就是慢性的和急性的发生,慢性的房颤,在术中不可能去抗凝的,对于麻醉医生来说,一是控制节律,二是控制心室率。那么麻醉中突然发生房颤了,如果血流动力学没有受到影响,而且心室率也不是很快,可以预防性应用一些胺碘酮,用一些能够把节律纠正过来的药物。如果这个病人突然发生了房颤,而且又影响了血流动力学,刚才说过了可以考虑电复律,把体表贴膜贴好以后,就可以马上进行电复律,因为它是个突发房颤,是可以这样做的,但是如果没有影响到血流动力学,而且你应用了胺碘酮或利多卡因,也没有纠正过来的话,那么你就可以考虑用β-受体阻滞剂或者是钙离子拮抗剂进行控制室率。艾斯洛尔是非常合适的药物,刚才说了美托洛尔、艾斯洛尔、心得安,这类药物都是可以应用的。有些患者甚至给一个负荷量之后,可以用艾斯洛尔的静滴来控制心室率。
  • 10. 房颤病人心房内的血栓如何发现?血栓脱落风险如何评估呢?

彭教授:任何一个心房内的血栓它都有脱落的风险,不用考虑,只要出现血栓,就有脱落的风险,可能发生远端栓塞或者发生脑卒中。发现血栓的方法多半还是要通过经食道胸超声和经胸超声来诊断。发生了房颤,除了可以看到血栓以外,心房内血液淤滞也可以在超声上出现,超声的自发显影这种现象就是表现了血液淤滞的情况。所以不管是经胸超声还是经食道胸超声都可以发现。心房内血栓尤其左心耳血栓,一旦发生血栓,必须考虑到有脱落的风险。
  • 11. 房颤病人心内科给予抗凝治疗,术前抗凝药需不需要停的?

彭教授:房颤病人实际上对于抗凝治疗的药物非常多,除了华法林以外,就是现在新出来的抗凝药物,NOACs和DOACs(达比加群,利伐沙班,阿派沙班,依度沙班 等那几个药前面讲课都提到过。这些药物和华法林一样,可以用凝血酶原复合物,或者冰冻血浆去纠正凝血功能障碍,如果其他的药物都没有,又没有直接的拮抗剂。有时候处理方法是应用活性炭,如果是做心脏手术的话,可以进行透析,上泵以后进行透析,然后再给第七因子或者给凝血酶原复合物进行拮抗,对于使用抗凝药物要做手术的患者,抗凝药肯定就需要停的。即使有发生血栓的风险,还要考虑出血的风险,有很多手术出血的风险对病人愈后危害是很大的。有三大类手术出血的危害是非常大的,第一是脑外科手术,第二是眼科手术,第三个是耳道手术。因为它都是有腔隙,出血以后压力增加,对病人的危害都是非常大的,所以对于抗凝治疗,这些抗凝药是需要停的,但是要考虑到这些药物是不是停掉了会有栓塞的风险,所以建议桥接抗凝治疗,桥接治疗多半都是应用肝素,因为肝素的半衰期比较短,可以术前马上把它停掉,这样能够起到桥接作用,然后达到抗凝效果又不增加术中出血风险。
  • 12. 发生房颤的患者,如果首先采用药物治疗,在血液电解质水平上需要做哪些调整呢?

彭教授:对于心律失常,影响最多的两个电解质,镁离子和钾离子。当钾离子的血清水平比较低的时候,心肌膜除极化的阈值就变低了。也就是说当钾离子比较低的时候,心脏的就容易出现心律失常,比较容易被激惹,所以一定要保证电解质里的钾离子的水平比较高,如果3.5mmol/L是正常的,希望血清钾离子水平是4mmol/L以上,能保证心肌细胞膜的稳定性,如果钾离子过高,心脏就会停跳,这是停跳液的治疗机制。所以说钾离子低,心肌容易激惹,容易出现心律失常。如果病人出现低血钾、低血钙和低血压的时候,好多医生觉得可以一石两鸟,首先给钙离子,既能治疗低血压,又能治疗低血钙。因为补充血钾的速度不能很快,血钾补充的速度最快只能是0.5个毫克当量每公斤每小时,80公斤最多一小时能补充40毫克当量的血钾,所以因为受到时间的限制,有些人就考虑是不是应用钙离子。这种方法是有争议的,不是很正确的,因为血钾水平低的时候,心肌细胞膜是容易激惹的,稳定性是差的。如果给了钙离子,这时候心肌收缩非常明显,可能更加影响出现心律失常。所以因为不能很快的去补充血钾的时候,希望首先补充血镁,血镁是保证心肌细胞膜稳定性一个非常重要的电解质,所以也是考虑治疗心律失常的一种有效的方法。治疗顺序应该是首先纠正低血压,补充静滴血钾,然后给镁离子,最后才给钙离子。
  • 13. 临时起搏器突然失效,患者自主心律不足以支持基本形态,需要紧急做哪些处置呢?

彭教授:临时起搏器就有4种,一种是体表的,一种经食道的,一种是经静脉的,一种是放置心表的。心表的可靠性最大,而且它的起搏效果最好。对于经食道的起搏器如果有房室传导阻滞,只是心房起搏,肯定效果不会好。再就是经静脉的,经静脉实际上是右心室起搏的,也是个心室起搏的。如果脱离了心室内膜,就不能发挥作用。补救办法有两个方法,第一体表贴膜,体表贴膜以后给病人体表起搏,但是毫安是非常高的,大概30~70个毫安,才能起到一个起搏效果,而且一个清醒的病人,耐受性很差的。第二个,我们可以用异丙肾上腺素,马上实施静滴异丙肾上腺素,异丙肾上腺素是β-受体激动剂,能够起到起搏效果。一般可以从0.02~0.03个微克每公斤每分钟的浓度进行静滴,能够起到起搏效果,所以体表起搏和异丙肾上腺素可以在这种临时起搏器失效的情况下能起到一种挽救的效应。
  • 14. 如果手术过程中患者突发房颤伴血流动力学不稳定,这是首选药物是什么?怎么使用?还应该完善哪些检查?

彭教授:对于患者突发房颤,无非就是几个因素,一是手术操作者,是不是影响到了这个病人发生房颤,尤其胸科手术,心脏手术。第二检查电解质,就看病人的钾或镁离子,尤其是钾离子是不是低了,是不是需要补钾?能不能预防性的给一些镁离子能保持细胞膜的稳定性。突然发生房颤,这个病人也可能出现了心肌缺血,因为心肌缺血,也是造成突发房颤的一个原因。除了刚才说的操作以外,对这类病人一定要保证血流动力学稳定。当血流动力学不稳定的情况下,首选治疗就是电复律。如果这个病人血压已经60 /40mmHg或者70 /30mmHg,电复律可以看到它有奇效作用,马上就能把这种房颤节律变成窦性心律,然后才能保证左房到左室的血流灌注,能够保证每博量,血流动力学就能改善。对于这类病人是不是出现心肌缺血,可以看ST段的改变,在适当的治疗上可以考虑β-受体阻滞剂,用新福林保证冠状动脉的灌注压,保证后负荷,保证冠状动脉的灌注。最为常用的首选药物是胺碘酮,胺碘酮对于纠正房颤节律是有帮助的,或者利多卡因,但是对于血流动力学不稳定的患者,应用这些药物一定要小心。有静脉制剂,可以对于血流动力学相对稳定,想把房颤节律变成窦性心律的时候,考虑给予150毫克或者300毫克的负荷剂量的胺碘酮,然后进行静滴。静滴的量是每分钟1mg的剂量进行静滴,6个小时以后变成每分钟0.5mg,这样静滴的效果来保持这个病人不再变回房颤,保持窦性心律。
  • 15. 对于接受抗凝治疗的心脏急诊手术患者,我们术前应该注意哪些问题?对于这类患者如果术前凝血功能异常,尤其是血小板功能的异常,我们又该怎样处理呢?

彭教授:凝血机制障碍或者血小板异常,对于心脏手术患者是不少见的。经常有急诊手术患者,包括择期手术患者都可能出现就凝血功能的异常或者是血小板功能的异常,这些都是不少见的。对于择期手术可以术前去试图纠正它,对于急诊手术没有选择,所以常常的是术前在这些病人进手术室后做一个血栓弹力图,除了血栓弹力图,现在有很多床旁即时凝血功能检查,就是point of care coagulation testing就是床旁监测凝血抑制障碍的一些仪器设备,除了血栓弹力图以外,现在有 TEG6s  Quantra 和 ROTEM ,还有血小板的mapping 等等床旁凝血功能检查方法,血小板图谱分析,除了定量以外,还能知道它的功能如何。这些现在在临床上都开始被采用了,由此去指导纠正病人凝血功能异常和纠正血小板异常。当然血小板的异常,包括它的功能异常和它的数量异常,都可以去补充。基本上在过去一两年当中我们医院已经开始心脏手术不用冰冻血浆了,血制品只应用血小板或者冷沉积物,补充纤维蛋白原或血小板,或者是给予第七因子,或者是给予凝血酶原复合物,不用冰冻血浆的主要原因是因为冰冻血浆可以给病人造成输血液制品所导致的肺损伤,或者是血制品造成的容量过负荷,所以现在的趋势,已经趋向于补充血小板,补充冷沉积物,补充凝血酶原复合的因子,而不是应用冰冻血浆了。
  • 16. 脑卒中患者手术需延期治疗,对于此急诊手术患者,我们怎样进行合理的麻醉管理来降低脑血管意外事件的发生呢?

彭教授:对于脑血管事件的发生的预防主要是两点,一个是防止栓塞,一个是避免低灌注。栓塞就是在所有的操作过程中不要出现左心系统的血栓、气栓或者脂肪栓造成的栓塞。低灌注就是要保证脑灌注压,脑灌注压是平均动脉压减去中心静脉压,或者是脑积液的压力,哪个高用哪个。所以从处理的原则上,还是要考虑保证脑灌注压。一般情况下要保证外周血管阻力,保证血压不要太低。平均动脉压减去ICP或CVP一般来说10~15mmHg左右,比如一定的灌注压在60-70 mmHg以上,就能够尽量减少因脑血管灌注降低导致脑血管意外的发生。
  • 17. 对于长期持续性慢心率的房颤患者术前的评估要点和注意事项,术中如果发生心率增快,使用β-受体阻滞剂不能控制心率如何处理呢?

彭教授:对于长期持续性慢心率的房颤患者,血压就是两个因素决定的,心输出量和外周血管阻力,心输出量决定于每搏量加上心率,如果这个病人心率慢,并没有影响到血流动力学,一般是不需要特殊处理这些病人的,因为只有影响到血流动力学的时候,才要去改善心输出量,或者改善心率,来做一些处理。那么术中突然发生心率增快,β-受体阻滞剂不能控制心率,可以考虑应用其他两个药,一个是钙的拮抗剂,再就是应用胺碘酮。这些药物有时候不是仅给一个负荷量,可以考虑持续静滴。β-受体阻滞剂效果不好的时候,可以考虑适当进行加量,或者用不同的β-受体阻滞剂或者是用静滴的方法,不管是β-受体阻滞剂,还是钙离子拮抗剂,都可以去控制心率,继续进行手术。
  • 18. 男44岁,房颤10多年,心率100~114,术前急性阑尾炎急诊行腹腔镜下阑尾切除术后,第三天发生大面积脑梗,心梗患者最后抢救无效死亡。对于这类急诊多年房颤的患者,围术期对于血栓的预防措施如何实施呢?

彭教授:这个房颤患者可能同时发生两件事情,第一是心率没有很好的控制,第二可能血栓脱落了。病人心率没有很好的控制,病人因心肌耗氧增加,心肌供氧减少,术中发生心梗了。再就是这个人有慢性的房颤,考虑可能也有心房的血栓,如果心房内血栓脱落了,发生大面积脑梗,那么又有心梗又有脑梗,对两个重要脏器的打击,这个病人愈后是很差的。所以对于这类病人,因为是急诊手术,首先要控制心率,不可能去马上纠正把房颤变成窦性心律,当然纠正心律这是非常重要的。第二 就是有时候真是因为有一句话叫 catch 22 做也不对,不做也不对。这个病人一是保证控制心率,能保证每搏量,保证血流动力学的稳定性。第二,防止心动过速造成心梗。第三就是要防止脑部的低灌注。除了保证了血流动力学的稳定性以外,并不能防止病人的血栓脱落。所以必须要控制心率,保证血流动力学的稳定性。在这个地方要强调另外一点非常重要的概念,对于脑血流灌注的公式是平均动脉压减去中心动脉压或脑积液压力,是脑血流灌注的压力(cpp),另外一个CPP冠状动脉的灌注压,它和脑血流灌注压是不一样的。冠状动脉灌注压是舒张压减去左室舒张末期的压力,也是CPP。所以说对于冠状动脉灌注压是应该保障后负荷,因为冠状动脉灌注在左室,大多是在舒张期发生的,所以舒张压更为重要,是舒张压减去左室舒张末期的压力,能保证冠状动脉血流,所以对于这个病人,既要保证冠脉灌注压,又要保证脑血流的灌注压,还要控制心率。
  • 19. 有时遇见一些房颤病人,心率快起来快到180,然后又慢的时候能慢到30左右,这种病人怎么处理的?

彭教授:对于30次/每分钟的心率,如果没有影响到血流动力学,可以不考虑特殊处理。对于心室率180次/每分钟的病人,必须控制心率。对于慢性房颤的病人,是没法去电复律的,可能用利多卡因或者用胺碘酮也不能把房颤变成窦性心律,所以要控制心室率,控制室率就是3-4个药这就是我们前面讨论过的。包括利多卡因,胺碘酮,用β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。目标用在控制心率,就是要把室率控制下来,这样才能够使得这个病人有足够的左室充盈时间,有足够的每博量,保证病人的心输出量,保证循环稳定性。
  • 20.  请教彭教授围术期混合性心衰有什么好的药物预防?术中肺水肿和心源性休克,米力农加去甲肾上腺素可以吗?使用剂量多少?

彭教授:所谓的合并心衰就是收缩期心衰和舒张期心衰。大多数网友都对收缩期心衰认识的很清楚,对舒张期心衰相对认识不清。为什么?因为做手术的时候,就要看超声心动图的结果,一看到这个病人左室分数百分之五六十以上,心里就坦然了很多。一看到这个病人收缩功能是百分之二三十,心里就非常纠结。这只是看到了病人的收缩功能,对于舒张功能心衰,第一是对它的认识不够太清楚,二是病人表现也不很明显,这些病人多表现为已经有长期的收缩期心衰,而且有些肥厚性梗阻心肌病,或者是主动脉瓣狭窄患者,即使没有收缩期心衰,也有舒张功能不全。像这些病人可以考虑用两个药,米力农加去甲肾上腺素,为什么这两个药的合并应用是非常好的呢?因为米力农是磷酸二酯酶抑制剂,它抑制磷酸二酯酶的降解增加了环磷酸腺苷水平, 作为第二信使没有被分解为无5‘-AMP,能够增加环磷酸腺苷的量。米力农是个一石三鸟的药,既是一个强心药,又可以改善心室舒张功能,而且还能够降低肺动脉压力或肺动脉血管阻力,最不好的一个副作用是造成了外周血管阻力的下降,造成病人低血压。为什么加用去甲肾上腺素,因为正肾主要是α-受体激动剂,除了α-受体激动剂也有一定的β受体激动剂的作用,它也有强心效果,强心作用效果和米力农是不一样的。两个有协调的强心作用的效果,而且因为它是以α-受体为主的,增加了外周血管阻力,所以他们俩的副作用就互相抵消了,一个是降低血管阻力,一个是增加了血管阻力。所以在能够保证和的外周血管阻力的情况下,同时保证病人的心输出量。所以在一个收缩功能异常的病人来说,用米力农和去甲肾上腺素合并应用是可以达到出奇的效果。现在说一下应用的剂量,以前应用给一个负荷量,现在基本上不用了。因为米力农造成的一个副作用就是降低外周血管阻力。以前是0.5ug/kg一个负荷量,现在直接给静滴。静滴药物剂量可以从0.25ug/kg/分钟或者最低可以到0.125ug/kg/每分钟开始,一般来说我都以0.25ug/kg/每分钟或者0.375ug/kg/每分钟,开始进行静滴。对于去甲肾上腺素来说,在我这进修的很多大夫他们说在国内用的量非常大,我不太喜欢,因为用量很大的时候可以造成很多副作用,可以造成外周血管的收缩和重要脏器的灌注下降。所以一般启动用这个药物药量是0:02~0.03ug/kg/每分钟,可以增加剂量增加到0.05ug/kg/每分钟。所以应用米力农,我一般的剂量米力农的药量是0.25ug/kg/每分钟,然后去甲肾上腺素量是0.03~0.05ug/kg/每分钟。
  • 21. 请问彭教授就置入临时起搏器后,起搏心率时血压明显要低于自主心率时的血压应该如何处理的?

彭教授:植入临时起搏器的时候,一定要注意,因为起搏器的放置,包括临时起搏器的放置和永久起搏器放置,一种是预防,一种是治疗。现在谈到的是临时起搏器,当放置临时起搏器以后,起搏心率后反而比没有放置起搏器时的血压还要低的时候,一定要注意它是不是有起搏心率compete竞争自主心率,所以可以把临时起搏器取消掉,看是不是病人已经恢复了自主心率。如果病人有了自主心率,就没有必要去给病人一个强制性的起搏心率,这样强制起搏心率反而可以造成R on T现象。所以最重要的就是明显看到血流动力学已经相对比以前还要低,这时候把起搏器停顿一下,看一下内在的心率是多少,如果内在心率是好的,就可以停止起搏器的应用。
  • 22. 房颤病人术中胺碘酮是怎么使用?必须给足负荷剂量,还是根据病人的情况来给药?

彭教授:很多人强调就是给足一个负荷剂量,它的负荷剂量就是300mg一次,但是胺碘酮本身尤其快速注射的时候,可以造成非常严重的profound低血压。所以给住院大夫说的时候,都希望慢速静脉给予胺碘酮,一般大概是3ml,150mg/3ml,都是给比较慢的速度,大概是到3~5分钟给进病人,我并不强调非要给足够的负荷计量。可以给150mg,也可以给300mg。但是给完之后,要保障能够控制室率,为了能够保证窦性心律,继续静滴。给负荷剂量以后,1mg/每分钟静滴,6小时之后变成0.5mg/每分钟继续静滴,这样一是控制心室率,二是能够继续保持是窦性心律。
  • 23. 再次请教彭教授一个问题是临时起搏器放置于右室,流出道和右心室心尖处的起搏效果有区别吗?

彭教授:以前做颈动脉支架扩张的时候,病人可以发生心脏骤停,放这种经静脉的心室起搏器,经静脉放置了深度到一定程度的时候,在放射线影像下可以看到导线已经在右心室的时候,就开始进行起搏,把电流流量逐渐递减输出功率,从大概10个毫安开始往下降,一直降到1个毫安以下,有时候0.8个毫安,就说明起搏效果很好了。降低输出功率就是检测起搏器的敏感性,从10~15毫安开始往下降,一直降到1个毫安以下,仍然能够达到一个起搏效果,说明放这个位置已经合适了。
  • 24. 有一个老年女性,76岁,膝关节置换手术麻醉方式是椎管内,术前评估,并没有心律失常,入室后刚想要麻醉,病人心电图出现快速的房早,给予艾斯洛尔和胺碘酮,房早没有改善,怕出现房颤是继续手术还是停手术?

彭教授:实际上这两种选择都没有错误。如果这是个择期手术,那么突然出现这个问题,根据这个病人的年龄,如果出现不明原因的房扑或者房颤,然后合并快速室率,你认为这个病人可能存在器质性病变,需要把手术停掉,理由是非常充分的。让外科医生联系心内科大夫做进一步的诊断治疗,看看到底是不是有器质性病变,造成了这个病人突然发生的房早房扑或者是房颤。虽然出现了一定的房早,而没有影响到血流动学的稳定性,也可以查一下电解质,如果这些电解质也都是正常的,那么跟外科医生协商后,认为仍然可以进行手术,也是可以实施手术的。事实上临床也是这么处理的。
  • 25.  针对肠梗阻急症手术患者入室房颤节律心室率为160多,但有创血压收缩压为100~110毫米汞柱。麻醉诱导前是否需要电复律,我们当时入室后就直接进行了快诱导,后面血压掉的很厉害,处理起来也很被动,像这类患者您有何建议?

彭教授:这个病人表现的已经不仅仅是房颤的快速室率的问题了,对于一个肠梗阻病人来说,出现的问题非常多,除了房颤合并快速室率以外,可能还有电解质紊乱,液体不足,败血症。因为肠梗阻以后,肠道菌群已经失衡,渗入了血循环,所以这个病人快速诱导是一个不太正确的处理方法。因为你仅仅考虑了不要误吸,而这个病人恰恰可能需要慢速诱导,需要控制好心率,保证容量,保证后负荷。因为一个败血症患者,加上容量不好,电解质紊乱,已经造成了循环系统的三件事的异常。前负荷太低,后负荷也低,而且败血症释放的毒性介质,对心脏也是一个负性肌力作用。这些患者基础状态和代偿能力都差,外周血管阻力也下降,前负荷也不足,给一个麻醉诱导剂,马上这些麻醉药物就造成了循环崩溃。所以对这类患者来说,处理是非常要小心的。虽然是个急症,必须开始做手术,但是在诱导的过程中一定要把握住,保证前负荷,保证后负荷,然后控制心率来进行慢诱导,而不是快诱导。
  • 26. 昨晚夜班急诊腔镜阑尾炎,术前心电图有房早和室早,术中给予利多卡,因术中平稳,但术后拔管时诱发了房颤,术后处理了5个小时后复律的,这样的病人是否因为疼痛刺激而引起的?

彭教授:我不能给你直接答案,是不是疼痛造成的,不能说疼痛就一定会造成心律失常,也不能说疼痛不会造成心律失常。但是我想说明的是对症处理用利多卡因,用胺碘酮治疗处理是非常重要的。像这样病人一定要去查电解质,要注重血钾不低,可以预防性的给予一定量的镁离子,2g静注,能达到出奇的效果。病人出现不管房早室早,还是其他心律失常,很多时候是以心肌膜的稳定性下降,容易出现激惹,而用镁离子能够保障心肌膜的稳定性是非常重要。在什么情况下用镁离子很多呢,就是先兆子痫,为什么先兆子痫会用很多镁离子呢?是因为骨骼肌肌间头的稳定性差了,这些病人容易出现癫痫,而且也出现了骨骼肌的反应过盛,所以用大量的镁离子来纠正骨骼肌易激惹性。同样的道理,对于这种心肌细胞膜的不稳定,心肌细胞膜稳定性的下降,或者是容易被激惹,可以给一个预防性的镁离子的注射,这样会保证心肌细胞膜的稳定性,然后来纠正电解质中间的钾离子低,保证它在4个毫克当量每分升以上。
  • 27. 预防性给镁的量是多少?

彭教授:一般来说就是2g,可以静滴也可以注射,要是觉得害怕对血压有影响,可以在5分钟就静滴进去,放在100毫升盐水里头。有些人静注2g,大概分成2~3分钟静注给病人就可以了。




  • 28. 患者一周前脑出血偏瘫肾功能不全,8小时前跌倒,髋部骨折,准备骨科手术,入室心率是180~210次,血压是105/55mmHg。此患者停手术转入ICU再次手术的控制到什么程度相对比较好,应注意哪些呢?

彭教授:这个病人是髋关节手术,术前还摔倒了,这个患者术前是不是还抗凝了?像这个病人,骨折是需要早期进行骨科手术的,因为骨科手术如果长期不进行手术,一是疼痛对于病人的循环系统的刺激是非常大的。第二就是不做骨科手术,长期卧床,可以造成褥疮,也可以造成泌尿系感染。再就是可能有肺部感染,因为卧床呼吸障碍,可以出现肺炎,所以这类病人都是主张尽早进行骨科手术。有房颤又合并抗凝治疗,又摔倒了,还是要注意到是不是有硬膜下血肿,这些都是要考虑的。那么除了这些诊断考虑以外,当然控制心率是非常重要的,对于房颤病人控制心率还是用那几个药物,就是β-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,还有胺碘酮,可能也会用到洋地黄一类,那么这些药物都可以去控制心室率,在做手术之前,必须排除这个病人没有出现硬膜外血肿,这也是非常重要的。而且如果这个病人患有房颤,有抗凝治疗了,一定要去查INR,还有查凝血机制的问题,必须要纠正凝血机制障碍。


我以前有个病人,给大家分享一下,这个病人也是同样一个问题。他有房颤,也做过背部手术,结果背部手术伤口愈合不好裂开了,然后需要进行再次手术。因为有房颤给过抗凝治疗,一查INR是4,所以住院大夫就非常着急,要把凝血功能障碍控制了,马上给凝血酶原复合物(凝血酶原复合因子),结果纠正又过度,然后这个病人术中出现血压骤降,马上做了经食道心动超声,就发现了右室心腔内的血栓,然后诊断了肺栓塞。所以像这些老年患者合并长期的房颤,又有快速室率,而且又抗凝治疗又有摔倒。我们要注意到不仅仅只是房颤,快速室率了,我们必须去整体考虑病人的状况和整体对他的全身有什么影响做综合评估,也要进行有效处理,这样才能保证降低术中的并发症和死亡率。


  • 29. 来自网友可可的问题 请问快速房颤合并血流动力学不稳定,是否使用血管活性药物来提升血压的?

彭教授:其实他们之间不矛盾的,就是在血压低的情况下,先保证血压,因为血压的好坏反映了血流动力学的稳定性,对于患者的重要脏器灌注是非常重要的。重要脏器灌注包括,肾脏的灌注,脑灌注,心脏灌注,还有肠系膜灌注,这些都是非常重要的。所以在房颤合并快速室率的时候,不能及时控制心率,不能马上就纠正血流动力学不稳定的时候,用些血管活性药也是非常重要的。当然有些血管活性药,过大剂量也可以加速房颤的发生或心律失常的发生,但是一过性的应用这种情况下可以及时纠正血流动力学不稳定,这是首位的,因为好多这些控制心室率和控制节律的这些药物,对血压也是有影响的。所以还是一句话,就是血管活性药的应用在这种情况下是不矛盾的。首先我们要保证血流动性的稳定性,然后控制心率,使得控制心率以后改善病人的血流动学的状况,这样都是非常重要的。



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