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麻醉相关感染控制的细节问题:COVID-19疫情的启示

杜英杰 程灏 李军 王古岩

2020-03-06 11:52阅读 2306

COVID-19疫情的暴发,引起麻醉医师对医院感染控制和职业防护的强烈关注。笔者近期曾在本刊专家论坛中,就抗击COVID-19疫情,针对麻醉医师在标准预防、手卫生、环境物表卫生、消毒隔离、职业防护等感染控制方面存在的问题提出了改进措施[1]。随着疫情防控形势的好转,各行各业都在复工复产。伴随全国各地择期手术的逐渐恢复,如何做好非疫情严重地区(如湖北、温州以外)医院麻醉科的感染控制和防护工作,避免交叉感染,是当前面临的重要问题,这不仅关系到患者的健康,更关系到包括麻醉医师在内的每位医务人员的安全。本文根据相关法规和规范要求,结合麻醉工作的特点,指出在麻醉诊疗过程中,在感染控制方面容易被忽视的细节问题,并提出指导建议,具体如下。

1.标准预防和手卫生方面的细节问题与建议

标准预防的概念是将所有患者的血液、分泌物、排泄物等均视为有传染性,接触就需要进行隔离预防,强调患者与医务人员之间的双向防护,以降低交叉感染的危险性[2]。

需要重点强调的是,标准预防的对象是针对所有患者,而不仅仅是传染或感染性疾病患者,这一点常被忽视。刘敏等[3]近期报道了2020年1月10至31日,在武汉江汉大学附属医院收治的30名该院医务人员感染COVID-19病例的临床特征。其中医师22名,护士8名;在采取防控措施之前,除呼吸与危重症医学科医师外,心内科、综合科、急诊科等有医师被感染;其中8名查房时未戴口罩、6名戴口罩不规范、3名在参与气管插管术时未戴工作帽、2名医师出门诊时未戴口罩;与防护期感染者相比,未防护期感染者重症比例增加,病灶累及双肺者增多。这充分说明了在日常诊疗活动中,标准预防的重要性,因为医护人员并不知道谁是COVID-19或其他传染病的无症状携带者,也不知道下一种传染病是什么,何时到来。因此在诊疗过程中,针对所有患者,都应视为其有传染性,接触均需防护。

麻醉医师在日常工作中有很多接触患者的机会,而只有在手术间因为无菌操作的要求,才常规佩戴口罩。根据标准预防的原则,麻醉医师在麻醉门诊、术前访视、疼痛门诊、术后随访时也都应该戴口罩,接触患者前后都应该及时进行手卫生,即无论有无疫情,都应成为常规和习惯。同时麻醉科、手术室的医护人员都应在"手卫生的五个重要时刻"进行手卫生(包括洗手和卫生手消毒)。五个重要时刻是指:接触患者前、无菌操作前、体液(血液)暴露后、接触患者后、接触患者环境后;无论洗手或卫生手消毒都应该按照六步洗手法,认真揉搓双手至少15 s[4]。建议在麻醉机或麻醉操作车旁常规放置手消毒液,以便于麻醉医师在术中手消毒的执行。笔者特别提醒:医护人员戴着污染手套时务必不要触碰任何人员和物品。

麻醉医师在气管插管时通常只戴口罩和工作帽。基于标准预防的原则,如患者有呛咳/喷溅的可能,例如困难气道时的清醒气管插管术,无论患者是否诊断为传染/感染性疾病,都应该穿具有防渗透性的隔离衣、戴外科口罩(防护口罩)、防护眼镜(防护面屏)。当麻醉医师去手术室外抢救或急诊手术的气管插管,因为不清楚患者是否患有传染/感染性疾病,也应该穿具有防渗透性的隔离衣、戴外科口罩(防护口罩)、防护眼镜(防护面屏)。从此次疫情中得到启示:全国所有医院的麻醉科应常规配备医用防护口罩、护目镜或防护面屏,隔离衣等标准预防的必备用品。

2.清洁、消毒和灭菌方面的细节问题与建议
2.1 消毒和灭菌的概念、原则、方法

尤其要强调的是,麻醉医师应该清楚消毒和灭菌的基本概念。消毒(disinfection)是杀灭传播媒介上病原微生物,但不一定能杀灭细菌芽孢的方法[5]。目前最常用的高温灭菌法为压力蒸汽法,最常用的低温灭菌法包括环氧乙烷法和过氧化氢低温等离子法。消毒分为高、中、低三个水平。高水平消毒可杀灭一般细菌繁殖体、分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和大部分细菌芽孢。戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢、含氯或含溴消毒剂等,在规定的条件下,以合适的剂量或浓度和有效的作用时间进行消毒,能达到这一目的。中水平消毒可杀灭一般细菌繁殖体、分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子等,但不能杀灭细菌芽孢。碘类消毒剂、乙醇和氯己定等,在规定的条件下,以合适的剂量或浓度和有效的作用时间进行消毒,能达到这一目的。

消毒和灭菌的原则:进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品,必须达到灭菌水平;接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平[6]。各种手术器械、麻醉用穿刺针等要进入组织,必须灭菌。而听诊器、喉镜片、可视软镜等只接触皮肤黏膜,高水平消毒即可。纤维支气管镜,如果只是用于气管导管的定位,仅接触到气管黏膜,使用后高水平消毒即可;如果放置时深入黏膜使黏膜出血,则必须灭菌。食道超声探头的消毒或灭菌也是根据这一原则。

麻醉科和手术室常用的环境、物表、器具等的消毒剂为75%乙醇和含氯消毒剂[7]。酒精易燃、易挥发,不宜大面积使用。含氯消毒剂属高效消毒剂,广谱、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差,常用的有次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸等。含氯消毒剂常用低效浓度为500 mg/L,用于非传染/感染患者术后的物表、环境、器具等的消毒;常用高效浓度为2 000~5 000 mg/L,用于传染/感染患者术后的物表、环境、器具等的消毒。常用消毒方法为浸泡法、擦拭法、喷洒法,作用时间10~30 min。含氯消毒液需现用现配,有效期为24 h[7]。

2.2 麻醉设备、工具、物品的清洁与消毒

随着麻醉技术的进步,工作范围的扩展,重复使用的麻醉设备、工具、物品等越来越多的出现于临床,其消毒、灭菌问题越来越受到麻醉医师和医院感染管理部门的关注和重视。各医院麻醉科都应在医院院感管理部门的指导下,结合科室特点,制定规范的清洗、消毒或灭菌流程。操作人员应定期培训,消毒效果应按要求定期监测。现将常用的消毒、灭菌方法建议如下。

2.2.1 听诊器、血压计袖带

建议在清洁的基础上采用擦拭法消毒。对于非传染/感染患者,用75%乙醇擦拭,自然干燥;或用500 mg/L含氯消毒液擦拭,10 min后清水擦拭。对于传染/感染患者,用1 000~2 000 mg/L含氯消毒液擦拭,10 min后清水擦拭。

2.2.2 喉镜

如果条件允许,建议使用一次性喉镜片。对于重复使用的喉镜片,建议在清洗后采用浸泡法消毒。对于非传染/感染患者,用500 mg/L含氯消毒液浸泡,10~30 min后清水擦拭。对于传染/感染患者,用1 000~2 000 mg/L含氯消毒液浸泡,10~30 min后清水擦拭。镜柄、显示屏也需要进行清洁、消毒,建议采用擦拭法消毒,方法同听诊器的消毒方法。对于传染/感染患者,建议在喉镜柄和显示屏上套一次性透明保护套,使用后丢弃保护套,再擦拭消毒。

2.2.3 可视软镜、纤维支气管镜和食道超声探头

使用后的可视软镜、纤维支气管镜、食道超声探头建议送医院消毒供应室或内镜消毒中心按照《软式内镜清洗消毒技术规范》的要求进行消毒或灭菌。具体流程为:预处理-测漏-水洗-酶洗-消毒(灭菌)-冲洗-干燥-储存。对于送医院消毒供应室或内镜消毒中心消毒有困难的单位,也可以由麻醉护士在手术室进行清洗、消毒或灭菌,但必须按照规范的清洗、消毒或灭菌流程进行。

食道超声探头鼓励使用无菌保护套。

2.2.4 麻醉机内呼吸回路

中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会于2016年进行了相关的问卷调查的结果显示,麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒和仅偶尔不规律消毒的比率高于66%[8]。2020年2月进行的关于应对新冠肺炎的问卷结果显示,竟仍有高达36%麻醉科的麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒及灭菌。对于经空气传播的感染性疾病的手术患者(如开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热、H7N9型禽流感、COVID-19等)使用麻醉机后,建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒,每例消毒1次。对于非空气传播的感染性疾病的手术患者(如艾滋病、梅毒、肝炎、多重耐药菌感染等)使用麻醉机后,亦建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒,每例消毒1次。对于没有麻醉回路消毒机的机构,建议将麻醉机内呼吸回路拆卸,送消毒供应室消毒或灭菌。除此之外,建议医疗机构对使用中的麻醉机,每年至少进行2次拆卸,将内呼吸回路的部件送医院消毒供应室进行灭菌(环氧乙烷法或高压蒸汽法)[8]。

2.3 环境、物表的清洁与消毒

手术间内环境表面的常规清洁、消毒工作是控制感染的基本措施,建议采用含氯消毒液擦拭法消毒,但需注意针对不同病例所使用的消毒液浓度不同。

2.3.1 对于非传染/感染患者

每台手术后应对手术台及周边至少1.0~1.5 m范围的物体表面(如麻醉机、监护仪、输液泵、摇床控制板等)进行清水擦拭。全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行消毒,如无影灯、麻醉机、监护仪、输液架、器械车、电脑、键盘、地面、门把手、电话等消毒、清洁,先用500 mg/L含氯消毒液擦拭,10~30 min后清水擦拭。每周应对手术间进行全面的清洁与消毒,如回风口、门窗、柜内、墙壁、污物桶、无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面等消毒、清洁,先用500 mg/L含氯消毒液擦拭,10~30 min后清水擦拭。

2.3.2 对于传染/感染患者(包括疑似病例)

每台手术后都应对手术室环境、地面、所有物体表面(包括患者转运车、监护仪)等进行严格终末消毒。首先用1 000~2 000 mg/L含氯消毒液擦拭手术间所有物体表面;10~30 min后清水擦拭所有物体表面,自然干燥。

2.4 清洁、消毒的注意事项

清洁、消毒人员应按照标准预防和额外预防的原则进行防护,防止致病微生物和消毒液的伤害。这一方面是对相关人员的保护,同时更是对整个手术室环境的保护。对于不耐腐蚀物表(如显示屏)或不易清洁的物表(如键盘)等,术前可覆盖耐湿不透气的保护膜对物表进行保护,每例一换。针对COVID-19病例需要考虑术后进行空气消毒处理,可以采取喷雾消毒液的方式对手术间空气和物表进行消毒,常用的消毒液可以选用过氧化氢或二氧化氯,采用气溶胶喷雾器,以规范推荐的浓度作用于空间,空间密闭60 min,然后进行环境物表的清洁消毒处理。紫外线照射方法也可以考虑。必须强调清洁的重要性,不能以喷洒消毒液、照紫外线等方法代替基本的擦拭消毒和清洁。在层流手术间术后需要设备管理人员对手术间的层流过滤装置进行及时评估甚至更换。

3."人工鼻"应用的细节问题及建议

为防止交叉感染,很多指南建议在呼吸通路中使用人工鼻。广义的"人工鼻"包括3种:(1)湿热交换器(heat and moisture exchanger,HME),起到气道保温保湿的作用,没有过滤膜,无滤过作用,需要放置在呼吸通路患者端。(2)单纯过滤器(Filter),有对病毒和细菌的滤过作用,患者端和机器端(进气口和出气口)均可放置。(3)复合式"人工鼻"(Filter + HME)具有保温保湿和过滤的双重功能,需要放置在呼吸通路患者端。每种产品的滤过率有所不同,使用前应查看产品说明书。针对COVID-19等经呼吸道飞沫传播的疾病,建议在麻醉机的呼气端及吸气端均使用呼吸通路过滤器,以使细菌和病毒清除率>99.999%,需注意每间隔3~4 h更换1次。

综上所述,在COVID-19疫情防控期间,笔者针对目前麻醉学界同仁关注的麻醉相关感染控制问题,从个人角度提出一些值得重视的关键细节及落实建议,内容比较局限,仅供参考,并期待大家的宝贵意见。

参考文献
[1]
王古岩,郭向阳.抗击新型冠状病毒肺炎疫情:麻醉相关感染控制的改良[J] .中华麻醉学杂志,2020,40 (2020-02-22). http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182622.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2020.02.004.[网络预发表].
[2]
李六亿,刘玉村.医院感染管理学[M].北京:北京大学医学出版社,2010:291.
[3]
刘敏,贺鹏,刘辉国,等. 30例医务人员新型冠状病毒肺炎的临床特征分析[J] .中华结核和呼吸杂志,2020,43 (2020-02-17).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1181989.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0016.[网络预发表].
[4]
WS/T313-2019医务人员手卫生规范[DB/OL].中华人民共和国国家卫生健康委员会,2019[2019-11-26].http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9496/202002/dbd143c44abd4de8b59a235feef7d75e/files/6a3e2bf3d82b4ee8a718dbfc3cde8338.pdf.
[5]
王力红,朱士俊.医院感染学[M].北京:人民卫生出版社,2014:709.
[6]
中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法.2006-07-06.
[7]
胡必杰.医院感染预防与控制标准操作规程:参考版[M].上海:上海科学技术出版社,2010:177-178.
[8]
中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会"麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌"工作组.麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌的指导建议[J].中华麻醉学杂志,2018,38(12): 1417-1420. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2018.12.003.
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