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慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识

王东信(执笔人) 王天龙(负责人) 欧阳文 严敏 梅伟 李民 肖玮 穆东亮 何舒婷 梁新全

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慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是常见的呼吸系统疾病,严重危害患者的身心健康。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加,心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加,并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。为了提高COPD患者的围术期管理质量,特制定COPD患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。

一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准

(一)COPD的定义

COPD是一种可预防、可治疗的常见病,其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限,是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和(或)肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限,是由小气道病变(如阻塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同导致,两者所起的相对作用因人而异。

(二)COPD的病理生理学特征

COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second,FEV1)和FEV1占用力肺活量(forced vital capacity,FVC)比值(FEV1/FVC)降低。小气道阻塞后出现气体陷闭,可导致肺泡过度充气;过度充气使功能残气量增加、吸气量下降,引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在疾病早期即可出现,是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展,气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重,使肺通气和换气能力进一步下降,导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压,肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压,进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。

慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部,亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后,应进行评估和恰当治疗。

(三)COPD的诊断标准及分级

1.诊断标准  任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰,和(或)COPD危险因素暴露史的患者,都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者,必须采集详细病史。确诊COPD要求进行肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限,结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。

2.气流受限严重程度分级  评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行,以尽可能减少变异性(表1)。


表1 COPD气流受限严重程度分级(基于使用支气管扩张剂后的FEV1值)

FEV1/FVC<0.70的患者:

GOLD1

轻度

FEV1≥80%预计值

GOLD2

中度

50%≤FEV1<80%预计值

GOLD3

重度

30%≤FEV1<50%预计值

GOLD4

极重度

FEV1<30%预计值

GOLD= Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)


二、COPD患者的术前评估

评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响,并指导围术期治疗。应从以下方面进行评估,包括肺功能异常的存在和严重程度、患者目前症状的性质和程度、急性加重的病史和未来风险,以及存在的合并症。

(一)影像学检查

胸片对诊断COPD的特异性不高,但在进行鉴别诊断以及确定有无其他合并症方面有重要作用,如呼吸系统合并症(肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病)、骨骼肌肉合并症(脊柱后凸)、心血管合并症(肺心病)等,围术期应常规检查。COPD的典型胸片改变包括肺膨胀过度、肺透亮度增加和血管影减弱。CT检查不作为COPD常规检查项目,但需对疑问病例进行鉴别诊断或对其他合并症进行确诊时有较高价值。此外,CT检查是肺减容和肺大疱切除等胸科手术必需的术前检查。

(二)肺功能检查

肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标,对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义。气道阻塞和气流受限是以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比(FEV1%预计值)和FEV1/FVC的降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气道受限。FEV1%预计值是中、重度气道受限的良好指标。

COPD患者早期即会出现气道陷闭;随着气道受限的持续进展,出现过度充气。肺功能检查表现为肺总量(total lung capacity,TLC)、功能残气量(functional residual capacity,FRC)和残气量(residual volume,RV)增加,肺活量(vital capacity,VC)降低,残气量/肺总量比值(RV/TLC)升高。肺实质和肺血管的破坏会影响气体交换。当临床症状与气道受限严重程度不符时,弥散功能(常用肺一氧化碳弥散量DLCO)检查对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。

(三)活动耐量检查

客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态,预测健康状态受损情况。其中6分钟步行试验(6-min walk test,6MWT)简便易行,广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价、疗效比较和结局预测。6MWT结果表示为6分钟步行距离(6-min walking distance,6MWD),其正常参考值与年龄、性别、身高和体重相关。Enright等报告290例健康成年人(117例男性、173例女性,年龄40~80岁)的6MWD中位数分别为男性576米、女性494米。对处于稳定期的重度COPD患者,6MWD变化超过54米(95% CI 37~71米)时具有临床意义。但6MWT具有一定局限性,多数患者在试验中不能达到最大运动量,没有测定峰值耗氧量等客观生理指标,只能反映日常体力活动时的功能代偿水平。

相比而言,心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CET)可以更客观全面地评价心肺功能,该试验可检测氧摄取量(VO2)、无氧阈值(anaerobic threshold,AT)、代谢当量(metabolic equivalent,MET)等生理指标。其中最大运动负荷时所达到的MET是评估心肺功能受损的重要指标。MET<4提示心肺功能储备不足。

(四)风险评估量表

1.症状评估  临床症状的严重程度与COPD的急性加重、健康状况的恶化显著相关,也可预测死亡风险。临床上最常用的评分量表有改良英国医学研究委员会(modified British Medical Research Council,mMRC)量表和COPD评估测试(COPD assessment test,CAT)问卷。以前认为,COPD是一种以呼吸困难为主要特点的疾病,使用mMRC量表对呼吸困难程度进行简单评分即可(表2)。目前认为,COPD对患者影响有多个方面,包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、睡眠障碍、自信心下降和精力减退。CAT问卷评估上述八个方面的严重程度(图1)。根据指南建议,可将CAT≥10分作为决定治疗或判断预后的分界点。若采用mMRC评分,可以mMRC≥2作为等效分界点。


表2  mMRC呼吸困难评分

请在与您情况相符的方框中打勾(只能选择一项)(0~4级)

mMRC 0级 我仅在费力运动时出现呼吸困难。

mMRC 1级 我在平地快走步行或步行爬小坡时出现气短。

mMRC 2级 我由于气短,平地行走比同龄人慢或需要停下来休息。

mMRC 3级 我在平地行走100米左右或几分钟后需要停下来喘气。

mMRC 4级 我因严重呼吸困难不能离家,或者在穿脱衣服时出现呼吸困难。

mMRC =modified British Medical Research Council




图1  CAT评估测试问卷


2.综合评估

(1)ABCD评估工具:2017年GOLD指南推荐使用更新的ABCD评估工具对COPD患者进行综合评估。在该评估方案中,患者应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程度(肺功能GOLD分级),随后使用mMRC评估呼吸困难或使用CAT评估症状,并记录患者的急性加重病史(包括既往住院情况),最后根据图2得出所属的“ABCD”分组。

完整的COPD综合评估应包含两方面:运用肺功能检查评估气道受限的严重程度,同时运用ABCD评估工具(图2)评估症状严重程度和急性加重风险。患者严重程度分级可表述为GOLD分级(表1)和“ABCD”分组,如GOLD 4级、D组。FEV1是预测患者预后(如死亡率和住院时间)的重要指标。而ABCD评估工具在指导治疗方面有一定价值。在某些情况下,ABCD评估工具可帮助医师在无肺功能的情况下,评估患者COPD严重程度。


图2细化的ABCD评估工具


(2)BODE评分系统:也是评估COPD患者的预后和转归的一项重要工具。BODE评分系统基于4个指标:体重指数(B)、气道阻塞程度(O)、功能性呼吸困难(D)和用6分钟步行距离评估的活动耐量(E)(表3)。它综合性强、对死亡率的预测效力高、且各项指标易于获得,非常适合临床使用。BODE评分高伴随死亡风险增加(BODE评分每增加1分的全因死亡风险为HR 1.34 [95%CI 1.26~1.42],因呼吸原因死亡的风险为HR 1.62 [95% CI 1.48~1.77])。


表3  BODE评分系统

参数

BODE指数评分

0分

1分

2分

3分

体重指数

>21

≤21

 

 

FEV1(%预测值)

≥65

50~64

36~49

≤35

mMRC呼吸困难评分

0~1

2

3

4

6分钟步行距离(m)

≥350

250~349

150~249

≤149


三、COPD患者的麻醉前准备

(一)非药物治疗

1.戒烟  吸烟是诱发COPD的重要原因之一。此外,吸烟本身也导致围术期并发症和死亡风险增加。戒烟会给COPD患者带来诸多益处,包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风险。术前戒烟4周以上可降低术后肺部并发症发生率,戒烟3~4周可降低伤口愈合并发症发生率,但短时间戒烟对术后并发症的影响不明显。因此,推荐吸烟患者在手术前尽早开始戒烟。

2.加强营养支持  COPD患者因呼吸困难而做功较多,约1/3的患者合并某种程度的营养不良。这些患者需要加强营养支持,首选口服营养支持,目标是维持体重指数在20kg/m2~25kg/m2。加强营养支持可以显著增加COPD患者的体重和肌力,提高生活质量。对于肌肉容量不足的COPD患者,在为期4个月的营养支持基础上辅以康复训练可明显改善下肢肌力和运动耐量。

3.康复训练  适用于中度以上COPD患者,内容包括以下方面:①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等;②心肺功能训练,包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。康复训练应根据个体情况,在专业人员指导下循序进行。即使存在气短症状,也应鼓励患者进行康复训练。肺部康复训练可以减少COPD患者的住院次数。术前进行心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量、降低其术后肺部并发症的发生率。

(二)肺部药物治疗与肺功能优化

1.支气管扩张药  首选吸入治疗。短效制剂适合所有COPD患者,长效制剂适用于中度以上患者。术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。但需注意药物相关的副作用。例如,b2受体激动剂可导致心动过速和血压波动;抗胆碱药物可能增加谵妄风险;氨茶碱的治疗窗很窄,药物过量易诱发恶性心律失常、发热和惊厥等,需要定期监测药物浓度;术前持续使用吸入支气管扩张剂的COPD患者推荐维持吸入至手术当日。

2.祛痰药  慢性支气管炎、COPD患者,只要有明确咳嗽、咳痰,伴有或不伴有咳痰相关呼吸困难均应长期应用祛痰药物;病史上自幼咳嗽、咳痰,目前肺部CT有支气管扩张表现,且伴有COPD肺功能证据,应坚持应用祛痰药治疗;COPD肺功能在GOLD 2级以上,且经常有咳痰者建议长期应用祛痰药。祛痰治疗可减轻症状,减少COPD急性加重,部分改善肺功能。术前祛痰治疗配合心肺功能训练可以降低术后肺部并发症发生率。

3.糖皮质激素  COPD急性加重的患者常在支气管扩张剂基础上加用糖皮质激素,可减轻气道炎症反应和应激反应;首选吸入治疗,也可全身给药。术前1周使用布地奈德并配合使用支气管扩张药可以显著改善肺功能并减轻症状,可能有助于降低术后肺部并发症的发生率。长期使用激素治疗需警惕潜在风险,如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。

4.氧疗  氧疗是COPD住院患者的基础性治疗。其目的是维持静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或SpO2>90%,但需要警惕高浓度吸氧可能会导致二氧化碳潴留的风险。

(三)抗生素

COPD患者出现呼吸困难增加、痰量增多、脓痰增多,或同时有两个症状出现即提示有急性加重。COPD急性加重常由细菌或病毒感染所致,其中半数以上由细菌感染引起。此时,除一般治疗外通常还需加用抗生素治疗。抗生素的选择应以当地细菌耐药性为基础。初步可给予经验性治疗,同时应进行痰液或其他肺部获取物培养,以鉴定病原菌的种类及药物敏感性。给药途径取决于患者的摄食能力和抗生素的药代动力学。抗生素治疗的推荐时间为5d至7d。

四、COPD患者的术中管理

(一)麻醉方式

1.全身麻醉与区域阻滞麻醉  对于合并COPD的患者,全身麻醉伴随术后并发症风险增加和死亡风险增加;与全身麻醉相比,区域阻滞麻醉可降低术后并发症发生率和死亡率。对其他患者人群的研究也显示类似结果,即区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围术期死亡率方面优于全身麻醉。因此,对于合并COPD的患者,条件允许时应尽量选择区域阻滞麻醉。由于膈神经阻滞可降低50%的肺功能,因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。

2.全身麻醉与硬膜外-全身复合麻醉  对于接受胸腹部大手术的COPD患者,接受硬膜外-全身复合麻醉(和术后硬膜外镇痛)者麻醉药消耗少、拔管早,术后镇痛效果好、肺功能恢复更快。对其他患者人群的研究也显示复合硬膜外麻醉(镇痛)具有优势,即复合硬膜外麻醉(和镇痛)者术后肺部并发症发生率和30d死亡率降低。对于必须采用全身麻醉的COPD患者,情况允许时建议复合硬膜外麻醉。

3.全身麻醉与外周神经阻滞-全身复合麻醉  椎旁阻滞复合全身麻醉可用于腹部手术麻醉。腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉可用于下肢手术麻醉。外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药的需求、术毕恢复更快、术后镇痛效果更好,用于COPD患者具有优势。对于必须全身麻醉,但椎管内麻醉有禁忌或不适合的患者,建议复合外周神经阻滞。

(二)全身麻醉药物选择

1.吸入麻醉药  挥发性吸入麻醉药中异氟烷、七氟烷可扩张支气管,降低气道阻力;但地氟烷的支气管扩张作用并不明显,近期吸烟患者或高浓度(1.5MAC)吸入反而会增加气道阻力。COPD患者接受氧化亚氮吸入时可能会存在氧化亚氮排出延迟。

2.静脉麻醉药  与异氟烷、七氟烷相比,丙泊酚对支气管平滑肌的松弛作用较弱。与丙泊酚相比,硫喷妥钠会增加气道敏感性和支气管痉挛的风险。因此,COPD患者应避免使用硫喷妥钠。

3.镇静药  有研究报告,COPD患者全身麻醉期间使用右美托咪定可以提高氧合指数(PaO2/FiO2),降低死腔通气量,增加肺动态顺应性。对于ICU内接受机械通气的COPD患者,丙泊酚镇静具有一定的支气管扩张作用。但对非机械通气患者,常用镇静药如苯二氮卓类、右美托咪定和丙泊酚有可能通过抑制呼吸中枢的通气反应而增加COPD患者的风险。例如,苯二氮卓类药物用于改善COPD患者睡眠时可加重二氧化碳蓄积。COPD患者麻醉期间慎用苯二氮卓类药物;全麻苏醒期应注意药物的残留镇静作用。

4.阿片类药物  对于COPD患者,偶然使用阿片类药物可能会显著增加肺炎、肺炎相关性死亡和急诊就诊率。这可能与阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用有关,建议选择短效阿片类药物且合理控制用药剂量。

5.肌肉松弛药  全身麻醉术后的肌肉松弛药残余是导致肺部并发症增加的主要危险因素之一,建议对COPD患者使用短效肌松药且积极使用肌松拮抗剂。顺式阿曲库铵因其组胺释放少、肌松恢复时间稳定和不经肝肾代谢,具有一定优势。罗库溴铵和阿曲库铵等会诱发组胺释放,增加气道高反应性和支气管痉挛的风险,使用时应谨慎。

6.局部麻醉药  雾化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽症状且没有明显的副作用。麻醉诱导前静脉注射小剂量利多卡因可以有效抑制气管插管引起的气道反应。

(三)气道管理

与气管内插管相比较,喉罩对于气道的刺激性较小。对于无呼吸系统疾病的患者,与气管插管相比喉罩可以减少支气管痉挛的发生。但COPD患者多数气道反应性增高,喉部或气管刺激容易诱发支气管痉挛。由于喉罩的封闭压较低,患者一旦出现支气管痉挛处理比较被动。因此,气道高反应状态的COPD患者应谨慎选用喉罩控制气道。对于必须实施气管插管的COPD患者,术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激素治疗有助于降低气道的反应性。对于气管插管后发生支气管痉挛的患者,首选支气管扩张剂(b2受体激动剂、抗胆碱药物)雾化吸入,也可静脉给予氨茶碱或b2受体激动剂(肾上腺素、异丙肾上腺素)。严重支气管痉挛患者雾化吸入途径给药受限,可经气管插管滴入肾上腺素(0.1mg,生理盐水稀释至10ml),或静脉给予肾上腺素(1μg~5μg静脉注射,或静脉输注);同时静脉给予糖皮质激素(甲泼尼龙1mg/kg或琥珀酸氢化可的松100mg)。挥发性吸入麻醉药(异氟烷、七氟烷)吸入也有助于缓解严重支气管痉挛。

(四)机械通气参数设定及肺通气保护策略

1.通气模式  COPD患者在机械通气时跨肺压增加,这会导致回心血量降低。压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)模式通过限制气道压力和气体流速,可获得更低的气道峰压和更好的通气-血流比,在COPD患者机械通气中具有一定的优势。为防止发生气压伤,一般需限制气道压在30cmH2O以下。

2.潮气量  对于非POCD患者,保护性通气策略推荐小潮气量(6ml/kg ~8ml/kg)机械通气。COPD患者小气道在呼气期提前关闭,本身存在气体潴留;为了避免肺过度膨胀,需要设置更小的潮气量。

3.吸呼比  COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低,可以适当延长呼吸时间,例如降低呼吸频率并调整吸呼比为1:3~1:4,以保障气体充分呼出。

4.呼气末正压  COPD患者因小气道在呼气期提前关闭,导致气体潴留和内源性呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)。给予适当的外源性PEEP可以推迟小气道关闭,改善肺动态顺应性。通常设置初始PEEP 5cmH2O。需注意的是,要根据呼吸容量环等相关指标选择适宜的外源性PEEP,过高的外源性PEEP会加重肺过度膨胀,影响血流动力学稳定和气体交换。

5.通气参数调节  COPD患者术前多合并高碳酸血症。通气过度对COPD患者不利,因可导致呼吸性碱中毒,抑制自主呼吸,延长拔管时间。另一方面,通气设置中低气道压、低潮气量、长吸呼比可能导致通气不足而加重高碳酸血症。术中机械通气期间的目标是,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)需维持在术前基线水平。严重气流受限的COPD患者,可以接受容许性高碳酸血症(pH 7.20~7.25)。COPD患者由于存在小气道阻塞,吸入氧浓度过高更容易发生肺不张。术中机械通气期间的吸入氧浓度不应超过50%,一般为40%左右,目标动脉血氧分压维持在120mmHg水平以下。发生肺不张的患者,肺复张手法有助于恢复肺的膨胀,但需调节PEEP以避免再次发生肺萎陷。机械通气期间需根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析结果调整呼吸机参数。

(五)术中肺功能及其他监测

术中应常规监测脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加,气管插管后应行动脉血气分析,以评价呼气末二氧化碳监测的准确性。

有条件时应监测呼吸容量环。目前大多数呼吸参数监护设备均可监测静态或动态呼吸容量环(P-V曲线)。可以通过静态或动态P-V曲线获得内源性PEEP数值。测定静态P-V曲线一般需要通过气道闭合法或低流速法,操作复杂不适于临床工作。而动态P-V曲线在临床工作中容易获得,一般认为动态P-V曲线的低位拐点+0.196kpa(2 cmH2O)与静态曲线获得的数值较为接近,可作为选择外源性PEEP的参考。

术中应根据患者和手术情况监测血流动力学指标和尿量,以指导循环和液体管理。建议行肌松监测,以指导肌松药的使用,减少术后肌松残留。长时间手术者应监测体温,以指导体温维护,避免低体温。

(六)液体管理

COPD患者围术期液体治疗的管理目标是避免容量过负荷。容量过负荷会增加围术期并发症发生率,而限制性液体治疗则可降低围术期并发症的发生率。大手术患者或危重患者建议采用目标导向液体治疗,可降低非心脏大手术患者围术期并发症的发生率。COPD患者常常合并心功能减退,当患者出现心衰症状时,需要立即进行利尿治疗。

(七)苏醒期管理

实施全身麻醉的COPD患者,如果决定在手术间拔管,拔管前应该避免或尽可能减少残余的麻醉镇静药物作用、阿片类药物作用和肌松药作用。术中首选吸入麻醉药或短效静脉麻醉药(如丙泊酚)。右美托咪定呼吸抑制作用轻微,可安全用于COPD患者,但需注意术毕前0.5h~1h停药,否则深镇静仍可能抑制患者对缺氧的反应性。苯二氮卓类药物应慎用。

术中首选短效阿片类药物(如瑞芬太尼)。术毕前应该给予足够的镇痛衔接,以避免爆发性疼痛导致呼吸、循环系统的应激反应。镇痛衔接首选区域阻滞和局部浸润,其次是非阿片类镇痛药;如果给予中长效阿片类药物,必须从小剂量开始滴定给药,以避免因呼吸抑制而加重术前已经存在的高碳酸血症。术中应选择无组织胺释放作用的短效肌松药,术毕前积极给予肌松拮抗药物。

可借助呼出气二氧化碳波形监测,判定有无因上述药物的残余效应而导致的呼吸暂停、呼吸抑制和过度二氧化碳潴留。拔管前还需降低吸入氧浓度,目标是维持脉搏血氧饱和度在88%~92%或术前基线水平,以恢复低氧对自主呼吸的刺激作用。需要时应监测动脉血气分析,以准确评估动脉血氧合状态和PaCO2水平。无麻醉药物残留作用且能将血气维持在基线或可接受水平的患者,可以考虑安全拔管。

患者送回PACU或者外科病房时,应该仔细交接术中用药和患者反应情况,提醒接班者注意事项,避免因镇痛治疗或吸入高浓度氧气而导致呼吸抑制,加重二氧化碳蓄积。

五、COPD患者的术后管理

(一)术后镇痛

有效的咳嗽排痰及早期活动有助于减少COPD患者术后并发症。为避免患者因剧烈疼痛而不敢咳嗽、活动,应给予持续有效的镇痛,尤其在开腹手术后。常用的镇痛方法包括局部浸润、区域阻滞和静脉镇痛。

1.局部浸润  局麻药伤口浸润可有效缓解伤口疼痛,采用伤口导管持续输注局麻药可延长局部浸润的作用时间。对于四肢手术患者,局部浸润的镇痛效果与外周神经阻滞相当;对于上腹部开腹手术患者,术后第1天镇痛效果连续伤口浸润差于硬膜外阻滞,但术后第2、3天的镇痛效果相当;对于下腹部手术患者,连续伤口浸润的镇痛效果与硬膜外阻滞相当,但引起尿潴留更少。局部浸润实施简便且副作用少,可作为区域阻滞的有效替代方法。

2.区域阻滞  区域阻滞镇痛效果确切,对呼吸功能影响小,是COPD患者术后镇痛的理想选择。

(1)硬脊膜外阻滞:是胸、腹部及下肢手术患者术后镇痛的金标准。常采用低浓度局麻药复合阿片类药物,以减轻运动阻滞并达到良好的镇痛效果。对于开腹手术患者,硬膜外阻滞与全身阿片类药物相比可提供更好的镇痛效果,能减少术后并发症(心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血)的发生,缩短ICU停留时间,并加快术后胃肠道功能的恢复。对于合并COPD的开腹手术患者,硬膜外阻滞能维持更好的术后肺功能。硬膜外阻滞存在神经损伤和硬膜外血肿风险,会增加尿潴留的发生,高位硬膜外阻滞会增加低血压的发生。

(2)椎旁阻滞:常用于胸科和乳腺手术镇痛,镇痛效果与硬膜外阻滞相当,但尿潴留和低血压发生率比硬膜外阻滞低。也用于腹部手术镇痛,与静脉镇痛相比可改善镇痛效果,减少阿片类药物使用。椎旁阻滞有约2.8%的失败率和约1.2%的并发症发生率,常见并发症包括误入硬膜外腔或蛛网膜下腔造成全脊麻,误入血管造成局麻药中毒等。

(3)外周神经阻滞:常用于四肢手术后镇痛,用于下肢术后镇痛时可与静脉镇痛合用;缺点是单次阻滞作用时间有限,持续阻滞会因运动神经阻滞而影响术后肢体功能锻炼。腹横肌平面阻滞可用于腹部手术后镇痛,镇痛效果与局部浸润相当但持续时间更长。局麻药与糖皮质激素或右美托咪定合用可延长阻滞时间,推迟对辅助镇痛药的需求,但安全性还需进一步评估。慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。

3.静脉镇痛  作为辅助措施用于局部浸润或区域阻滞镇痛效果不全患者,或作为主要镇痛措施用于不适合区域阻滞镇痛患者。

(1)阿片类药物:对于COPD患者尤其是老年或合并使用镇静剂时,阿片类药物易引起呼吸抑制,故应尽量减少阿片类药物的使用。建议复合其他镇痛方法及镇痛药物,使用阿片类药物时需小剂量分次滴定给药。

(2)非甾体类抗炎药物:用于术后轻、中度疼痛的镇痛,或作为复合镇痛的组成部分以减少阿片类药物的用量、减少其不良反应。其镇痛效果具有“封顶”效应,故不应超量给药。该类药物可能影响肾功能、增加心血管事件风险,应注意禁忌证,静脉用药一般不宜超过3d~5d。非选择性环氧合酶抑制剂因抑制前列腺素类物质的合成,可影响血小板功能,增加消化道溃疡的风险,有相关危险因素的患者应慎用。

(3)对乙酰氨基酚:是常用的镇痛药,除抑制中枢环氧合酶外,还有抑制下行5-羟色胺通路和抑制中枢一氧化氮合成的作用。单独应用对轻、中度疼痛有效,与阿片类、曲马多或NSAIDs类联合使用可发挥镇痛相加或协同效应。应注意的是,对乙酰氨基酚成人日剂量不超过3000mg;联合给药或复方制剂日剂量不超过2000mg,否则可能引起严重肝损伤和急性肾小管坏死。

(二)术后呼吸管理

1.有创机械通气  麻醉减浅、肌力恢复后应尽快改为自主呼吸模式,如双水平气道正压(bilevel positive airway pressure,BiPAP)或同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)等通气模式,以减少人机对抗、呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。长期机械通气可能带来呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、撤机困难等问题。建议机械通气患者抬高床头30°~45°、定期口腔护理清除声门下分泌物、早期活动,以降低呼吸机相关肺炎的发生率。

2.拔管时机  COPD患者术前肺功能受损;术后由于卧床、腹带固定、膈肌运动功能受限、肺容积减小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因,发生呼吸功能不全的风险增加,机械通气时间及ICU停留时间延长。COPD是计划拔管后非预计再插管的独立危险因素。此外,术后残留肌松作用和麻醉药残留作用也导致拔管延迟和再插管率增加。术后早期(术后6h内)拔管可减少肺炎发生率。COPD患者早期拔管并使用无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)过渡可显著缩短机械通气时间,减少机械通气相关肺炎,缩短ICU停留时间,而不增加再插管风险。

3.无创正压通气  常用的NIPPV模式有持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP,即压力支持通气PSV+呼气末正压PEEP)。CPAP和PEEP可增加呼气末肺容量,支持已塌陷的气道和肺泡,增加肺顺应性,减少呼吸做功;压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)可缓解呼吸肌疲劳,降低PaCO2,改善氧合。

NIPPV适用于辅助早期撤机及呼吸衰竭的早期干预。其适应证包括:中、重度呼吸困难(COPD患者的呼吸频率>24次/分);伴辅助呼吸肌参与或胸腹矛盾运动;中、重度酸中毒(pH 7.30~7.35)和高碳酸血症(PaCO2 45mmHg ~60mmHg)。但以下情况禁忌使用NIPPV:循环不稳定(低血压、严重心律失常);昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹胀;近期面部和颈部手术史;或脸部畸形。

COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要气管插管行有创机械通气的比例、缩短住院时间、降低院内死亡率。对于术后发生急性呼衰的患者,无创通气可以降低再插管率和肺炎发生率,缩短ICU停留时间,并改善住院存活率。腹部大手术后采用CPAP可减少肺不张、肺炎发生率及再插管率。高流量鼻导管吸氧可产生类似CPAP的作用,但因吸入氧浓度不稳定,COPD患者使用时需警惕因氧分压过高而抑制自主呼吸,造成CO2潴留。

4.氧疗  COPD患者术后氧疗的指征为:①静息时PaO2≤55 mmHg或SaO2<88%,伴或不伴高碳酸血症;②56mmHg≤PaO2<60mmHg或SaO2<89%,伴下述情况之一:继发红细胞增多(血细胞比容>55%)、肺动脉高压(平均肺动脉压≥25mmHg)、右心功能不全导致水肿。需注意的是,对于术前存在慢性低氧血症和(或)肺动脉高压的COPD患者,PaO2骤然大幅升高可能会因低氧的呼吸兴奋作用消失而导致CO2潴留,故氧疗时应谨慎,需严格把握指征及吸氧浓度,以控制性低浓度氧疗为主。一般采用鼻导管吸氧,氧流量为1L/min ~2L/min,时间>15h/d,同时应监测动脉血气。目标为静息状态下SaO2 88%~92%。

5.肺部药物治疗 

(1)支气管舒张剂:术后应尽早给药,首选短效制剂吸入治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高张高阻状态,预防支气管痉挛及其他围术期气道并发症。

(2)糖皮质激素:可单独使用吸入,也可与支气管扩张联合吸入,中、重度COPD患者围术期使用糖皮质激素有益。存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者,糖皮质激素雾化吸入治疗可持续至术后3个月。如患者基础FEV1<50%预计值,可考虑全身使用糖皮质激素,连用7d~10d。需注意长时间、大剂量使用糖皮质激素增加肺炎风险。治疗期间应监测血糖,注意口腔护理及预防感染。

(3)祛痰药:有研究表明预防性使用氨溴索可能降低术后肺部并发症的发生率,即使是围术期短期使用也有一定改善。

6.抗生素 围术期使用抗生素可减少痰量。COPD患者症状加重、痰量增加特别是痰呈脓性时应予抗菌药物治疗。根据病情严重程度结合常见致病菌类型、耐药趋势和痰培养药敏情况,尽早选择敏感抗菌药物。

7.胸部物理治疗  常见的胸部物理治疗措施包括振动、体位引流、用力呼气、咳嗽训练、间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)、呼气正压(positive expiratory pressure,PEP)、胸部扩张运动和步行锻炼等。一项系统回顾显示,间歇正压通气和呼气正压有助于改善咳痰;下地行走有助于改善动脉血气、肺功能、呼吸困难症状和生活质量。除拍背外的胸部物理治疗技术对COPD患者安全。所有COPD患者术后都应预防性实施胸部物理治疗。

(三)术后早期活动

术后早期活动有助于促进康复。对于合并COPD的肺部手术患者,术后运动训练(从术后第1天起至术后3~4周)可增加术后活动耐量,改善生活质量。对于腹部大手术患者,术后进行有氧运动(踏步机)减少了呼吸道感染,缩短了住院时间,并改善了活动耐量。COPD患者术后应尽早离床活动,并循序渐进逐渐增加活动量。

(四)营养支持

营养不良导致免疫功能低下、伤口愈合不良、术后并发症增加和住院时间延长。体重指数(特别是瘦体重)低与COPD患者不良预后相关。围术期应注意避免负氮平衡,术前BMI低于20kg/m2的COPD患者应积极给予营养支持。外科情况允许时首选肠内营养,肠内摄入不足时可联合肠外营养,肠外营养支持合适的能量密度为1kcal/ml~1.5kcal/ml。在容量负荷过重时可适当限制入量并相应增加能量密度。


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