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分娩镇痛专家共识

冯继峰,曲元,刘志强,李师阳,李爱媛,沈晓凤(执笔人),陈新忠,赵晶,胡明品,姚尚龙(负责人),徐世

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分娩痛是分娩过程中的自然生理反应,长期以来人们把这种剧烈的痛苦过程视为不可避免的正常过程。随着人类社会的进步和现代医学的发展,减少产妇分娩期的疼痛,提高产妇分娩质量,是医务工作者追寻的目标。理想的分娩镇痛应具备:能确切完善地解除产妇疼痛;能满足整个产程镇痛的要求;不影响宫缩和产妇的行走;对母婴健康无影响;产妇能清醒配合分娩过程;有异常情况可满足手术麻醉的需要。为确保母婴安全,提高分娩镇痛质量,实现分娩镇痛的临床规范化操作及管理,制定如下指南。

一、总则

分娩镇痛的方式有许多种,就分娩镇痛技术本身而言是相对较为简单,但管理、监测及产科配合却十分重要。分娩镇痛的管理包括制定规章制度、产前宣教、人员配备、人员培训及设备和药品的管理,合理的流程等。从事这项工作的医师和护士应严格执行各项操作常规,减少或控制医疗风险的发生,保证母婴的安全,获得完善的镇痛、顺利的分娩和良好的胎儿评分。遵循产妇自愿、安全及镇痛确切的原则,以达到最大程度的降低产妇产痛,最小程度的影响母婴结局。目前,国内外专家学者确认,椎管内镇痛是目前镇痛效果最为确切的方法 本指南主要针对椎管内分娩镇痛方法。

二、分娩镇痛前产妇的评估

分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。应在产科门诊区域设置麻醉门诊,当产妇近临产可到麻醉门诊进行全面系统的评估,没有建立麻醉门诊可在产房分娩镇痛前系统评估,全面了解产妇情况并填写评估表。当产妇分娩时,特别是紧急情况下,不论是剖宫产还是阴式分娩,麻醉科医师可及时了解到产妇的情况。评估内容包括:病史、体格检查、相关实验室检查等。

1.病史  产妇基本情况、既往病史、麻醉手术史、药物过敏史、是否服用抗凝药物、合并症、并存症。

2.体格检查  基本生命体征(BP、HR、RR、SpO2、T)、全身情况、确认是否存在困难气道、脊椎间隙异常、穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

3.相关实验室检查  常规检查血常规、凝血功能。存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证

1.产妇自愿。

2.经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前   期等)。

四、分娩镇痛禁忌证

1. 产妇拒绝。

2. 经产科医师评估不可进行阴道分娩者。

3. 椎管内阻滞禁忌:如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等,产妇在穿刺时不能配合影响穿刺操作的情况。严重低血容量、神经系统疾病、产科异常情况(如脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等)。

五、分娩镇痛前准备

合理的产房布局是设在麻醉科、新生儿科、介入科、血库等部门相互之间最近处。产妇在分娩过程中随时可能发生危及母婴生命安全的紧急况,产房要有手术间(备好手术包、液体加温器、吸引器、麻醉机,多功能监测,气管插等急救物品、急救药品等)。每天的设备、物品及药品均同手术的准备。提高产房救治的安全性。在产房应有以下准备。


1.设备及物品



  1. 麻醉机。

  2. 多功能心电监护仪。

  3. 气道管理用品(喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等)。

  4. 吸痰器、吸痰管、负压吸引器。

  5. 供氧设备(中心供氧、氧气瓶、面罩)。

  6. 椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵。

  7. 胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备。

  8. 加压加热输血设备、加热毯。

  9. 抢救车(包括抢救物品及药品)。

    2.药品

    局麻类药物(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)、阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)、配置药品的生理盐水、急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)、消毒液。抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查、并做登记。

    3.场地

    在产房建立一个无菌房间专为分娩镇痛操作使用,或产房单间能够达到无菌要求的场所,麻醉科医师或麻醉科护士进入分娩操作室必须更换衣裤、鞋帽,严格遵守无菌操作规范要求。穿刺部位按要求范围消毒,各操作环节严格按无菌要求操作。穿刺包及镇痛泵药盒为一次性,它物品应定期清洁、消毒,房间定时消毒并定期做细菌培养,检测房间无菌达标情况。

    4.产妇准备

  1. 产妇进入产房后避免摄入固体食物,可饮用高能量无渣饮料,以免在紧急情况实施全麻手术中发生反流误吸。

  2. 开放静脉通路,保障出现异常情况能及时快速用药处理。

  3. 签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)。在进行分娩镇痛操作之前,首先要告知产

    妇所采取的镇痛方式以及可能出现的并发症或医疗风险,在镇痛过程中怎样配合及注意事项,医师要有告知义务,产妇有知情同意权,取得产妇及家人的同意后并在知情同意书上签名。 

    六、分娩镇痛流程

    产妇提出镇痛要求

     

    图1分娩镇痛实施流程

    七、分娩镇痛开始时机

    传统观念认为宫口开至3cm时,疼痛逐渐剧烈,此时开始分娩镇痛,对宫缩不会产生明显影响。然而,近年来国内外诸多研究为潜伏期分娩镇痛的应用提供了充分的依据,即在宫口扩张到1cm~3cm时实施分娩镇痛并不延长产程,也不增加剖宫产率。此外,目前将第二产程延长的概念从第二产程超过2h更新为3h;最新的美国产科麻醉指南提出只要规律宫缩开始并且产妇要求镇痛的前提下即可给予分娩镇痛。目前,已有大量临床研究及荟萃分析表明潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率,也不延长第一产程。所以不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机,产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。值得注意的是产妇进入产房开始分娩镇痛,便于镇痛期间的管理,并提高安全性。

    八、分娩镇痛实施方法

    分娩镇痛的方法许多,如椎管内神经阻滞、静脉分娩镇痛、吸入笑气、阴部神经阻滞、水中分娩、导乐分陪伴分娩、镇痛仪等。其中椎管内神经阻滞的效果最切实可靠,能提供最佳镇痛效果,因而是目前循证依据最安全、效果最确切可靠的镇痛方法。

    (一)连续硬膜外镇痛

    硬膜外镇痛具有临床镇痛效果确切、便于调控、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合、满意度高等优点,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉,因此是分娩镇痛的首选方法。

    1.操作方法

    1. 穿刺过程中监测产妇的生命体征。

    2. 选择L2-3或L3-4间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端置  

           入硬膜外导管。

    3. 经硬膜外导管注入试验剂量(含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察

      3min~5min,排除导管置入血管或蛛网膜下隙。

    4. 若无异常现象,注入首剂量(见表1),持续进行生命体征监测。

    5. 测量镇痛平面(维持在T10水平)、进行疼痛(VAS)和运动神经阻滞(Bromage)评分。

    6. 助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理。

    7. 镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整    药物的浓度。

    8. 观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单。

    9. 分娩结束观察2h,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房。

          2.常用分娩镇痛的药物浓度及剂量(表1)

      表1分娩镇痛硬膜外常用药物浓度及剂量



药  物

首剂量(ml/次)

维持量(ml/h)

自控量(ml/次)

罗哌卡因0.0625%~0.15% +芬太尼1~2µg/ml或舒芬太尼0.4~0.6µg/ml

6~15

6~15

8~10

布比卡因0.04%~0.125%+芬太尼1~2µg/ml或舒芬太尼0.4~0.6µg/ml

6~15

6~15

8~10

注明:局麻药浓度高注药容量应减少,局麻药浓度低注药容量应增加。

3. 推荐给药方案

首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在上表所列范围之内进行调整。患者自控镇痛(PCEA)每次8 ml~10 ml,锁定时间15min~30 min。

(二)腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下隙镇痛与硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善。

1.具体操作方法



  1. 准备同硬膜外分娩镇痛。

  2. 首选L3-4 间隙穿刺,如穿刺困难再选择L2-3间隙,最好B超下定位。

  3. 经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管,当镇痛效果随时间延长而减退时,继续硬膜外给药。

  4. 在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡  因)3ml,观察3min~5min,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔。

  5. 镇痛管理同硬膜外镇痛。

    2.蛛网膜下隙注药物剂量见表2。

    表2 分娩镇痛蛛网膜下隙常用药物及其剂量



单次注阿片类药

单次注局部麻醉类药

联合用药

舒芬太尼2.5~7µg

罗哌卡因2.5~3.0mg

罗哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5µg(或芬太尼12.5ug)

芬太尼15~25µg

布比卡因2.0~2.5mg

布比卡因2.0mg+舒芬太尼2.5µg (或芬太尼12.5µg)


蛛网膜下腔注药45min后,硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)

产妇合适的体位对椎管内分娩镇痛的成功实施以及母婴的安全都很重要。椎管内镇痛开始时产妇可以采用侧卧位或者坐位,对于肥胖的产妇坐位更有优势。硬膜外置管后,产妇应使用侧卧左侧倾斜位或者完全侧卧位,避免仰卧位引起仰卧位低血压综合征,导致胎盘供血供氧障碍。

(三)静脉分娩镇痛

不推荐常规实施静脉分娩镇痛,当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时,根据医院条件可选择静脉分娩镇痛方法,但必须在麻醉科医师严密监控管理下方可实施,以防危险情况发生。

九、紧急危机情况的处理

分娩镇痛期间,产妇发生危急情况者,由产科医师决定立即启动“即刻剖宫产”流程。特别在产妇心搏骤停情况下,紧急抢救时能在5min内把胎儿从产妇腹中取出,可大大减少新生儿脑部并发症。这就要求医院产房及手术室合理的布局、平时的演练、麻醉科医师处理紧急情况的水平,特别是产科医师对“即刻剖宫产”的标准把控尤其重要。值得注意的是当产妇分娩发动时,应禁止吃固体食物,可以喝无渣饮料。在“即刻剖宫产”选择全身麻醉诱导插管或拔管时,饱胃状态往往易发生呕吐反流误吸。特别是应用静脉全麻未插管时,又有产科医师取胎儿按压腹部等情况存在,增加了呕吐误吸的危险!有统计资料表明误吸造成的死亡率>50%。因此需要产科医师严格把控 “即刻剖宫产”启动标准。平时应加强 “即刻剖宫产”的模拟演练,建立训练有素的紧急救治团队,才能保障母婴安全!

(一)“即刻剖宫产”启动标准

1.产妇心搏骤停。

2.子宫破裂大出血。

3.严重胎儿宫内窘迫。

4.羊水栓塞。

5.脐带脱垂。



  1. 即刻剖宫产流程

    1.当产科医师决定立即启动“即刻剖宫产”时,由助产士发出紧急信号,通知救治团队(麻醉科医师、儿科医师、麻醉科护士、手术室护士);同时安置产妇于左侧卧位,吸氧并转送至产房手术室。

    2.麻醉科医师接到危急情况信号,硬膜外导管内快速注入3%的氯普鲁卡因10~15ml,快速起效后完成剖宫产手术。

    3.没有放置硬模外导管或产妇情况极为危急时,采用全麻插管,同时立即给予抗酸药(静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg,或口服抗酸药合剂30ml)。

    4.全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。

    八、常见问题的处理

    1.仰卧位低血压综合征 发生低血压、心率减慢,首先调整产妇体位为侧卧或半坐位,根据产妇的心率选择升压药物,如低血压同时心率缓慢应选择麻黄素;如果产妇低血压同时心率增快可选择去氧肾上腺素,合并妊娠高血压者慎用。

    2.宫缩乏力  由产科医师使用催产素调整,加强宫缩积极进行产程管理,由麻醉科医师调整好局麻药的剂量及浓度。

    3.胎儿心率减速  产程进展有复杂性和多变性,胎儿心率减速及宫缩乏力有多种原因导致,按产科常规处理。可立即吸氧,调整产妇体位,排除镇痛平面过高、全脊麻等引起的低血压,(即使产妇血压正常),加快静脉输液,暂停催产素。 

    4.镇痛不全  ①排除其他因素导致的疼痛(如膀胱膨胀、宫缩过强、子宫破裂等)。②导管因素。检查导管位置情况,如硬膜外导管脱出,应重新穿刺置管;如导管打折或受压,调整硬膜外导管位置或应用抗压性硬膜外导管,避免导管受压影响镇痛药的进入。③神经阻滞范围不足或者仅有单侧神经阻滞,调整镇痛液容量或导管位置;若处理无效,重新穿刺置管。④调整镇痛液浓度或剂量。

    5.分娩镇痛后发热  根据文献和临床观察,硬膜外镇痛可能使分娩期发热率上升,产科医师或助产师根据母婴监测情况处理(如物理降温、抗感染、药物降温等),必须有降温措施,在无胎心及产妇其它异常情况下可以继续镇痛阴道分娩。如发生胎心变化及产妇异常情况应立即实施剖宫产手术。

    6.硬脊膜意外穿破  按蛛网膜下腔注药方案注药镇痛或重新选择上一间隙穿刺行硬膜外镇痛,首次剂量分次注药,严密观察生命体征变化,备好急救物品、药品,加强镇痛期间管理。特别在产妇改剖宫产情况下,做好交接班,最好有明显的标记,以免注入高浓度剂量局麻药时,发生全脊麻危险! 

    5.尿潴留、瘙痒  一般是阿片类药物副反应。鼓励产妇下床小便或导尿,掌握阿片类药适合剂量。一般情况下为一过性,无需处理。对于中度以上的瘙痒,持续时间长不能忍耐者,静脉推注纳洛酮40~80ug(生理盐水稀释0.4mg纳洛铜为10ml溶液,静脉推注1~2ml),必要时5分钟后重复。

    十、分娩镇痛管理

    为了安全规范的实施分娩镇痛技术,首先必须具有麻醉科医师资格证书和执业证书。1~2名从事临床麻醉工作5年以上,有丰富临床工作经验的麻醉科医师,熟练掌握椎管内穿刺操技术的,能独立处理相关并发症及麻醉意外事故,并不是简单的硬膜外或腰硬联合穿刺接上镇痛药就完成了。重要的是分娩镇痛以后,镇痛的管理(如镇痛的效果是否完善、胎心情况、子宫收缩情况等),异常情况的处理以及产妇突发情况紧急抢救等工作。因此这项工作要求麻醉科医师在分娩镇痛岗位时,不可兼顾其它麻醉工作,必须确保母婴的安全性。分娩镇痛期间的临床管理极为重要,应建立相关的制度,如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作,方能确保母婴安全。

    分娩镇痛是需有麻醉科医师、产科医师、助产师协作共同完成的工作,缺一不可的医疗服务项目,特别是助产师和麻醉科医师的配合尤为重要,是一个紧密合作的团队,但又必须是分工明确责任到人有各自的工作范畴和职责。



(一)妇产科医师

1.门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教。

2.入院期间对待产妇分娩方式评估,评估产妇是否能自然阴式顺产,有无相关并发症及异常等情况。

3.分娩镇痛期间产程的管理及产科异常情况的处理,严密观察产程情况,发生宫缩和胎儿心率改变及时处理。当产妇发生突发紧急情况(如子宫破裂、脐带脱垂、严重胎儿宫内窘迫等情况),立即决定启动即刻“即刻剖宫产”及大出血应急预案。

(二)麻醉科医师

1.进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)。

2.向产妇及家属告知分娩镇痛的相关情况及风险,签署知情同意书。

3.麻醉科医师专人负责操作及镇痛管理。

4.运动神经阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度。

5.分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉。

6.参与产妇异常情况的处理及抢救。

7.完成分娩镇痛的记录,包括产妇的一般情况、镇痛方式、镇痛药的浓度剂量、穿刺的间隙、记录生命体征(BP、HR、RR、SpO2)、阻滞平面、疼痛评分、运动神经阻滞评分、镇痛的时间。胎心及宫缩情况,分娩方式、催产素应用情况、新生儿Apgar评分、分娩时间及其他相关信息等。

(三)麻醉科护士

有麻醉科护士的医院需配备一名麻醉科护士协助麻醉科医师完成分娩镇痛工作。

1.了解分娩镇痛的流程及工作范畴,每天准备好分娩镇痛的物品、药品(如穿刺包、药品、镇痛泵、抢救设备及药品)。检查设备(麻醉机、监测仪、吸引器、气管插管物品等)的完好性。

2.做好麻醉科医师的助手,分娩镇痛操作前,监测产妇的生命体征,协助麻醉科医师摆好产妇体位,配合麻醉科医师完成分娩镇痛操作工作。严格执行药品查对制度,配置镇痛泵。

3.巡视观察产妇生命体征及镇痛情况,协助麻醉科医师分娩镇痛期间的管理等。

4.协助麻醉科医师完成危急情况的处理以及“即刻剖宫产手术”麻醉的配合。

5.登记、收费、统计工作量、维护检查麻醉机、多功能监测议等设备的工作状态。

6.镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放;物品、药品的补充。

7.设备的清洁保养与维护,检查麻醉机、多功能监测议等设备的工作状态。

8.分娩镇痛后对产妇的随访,了解产妇满意度及并发症等情况汇报麻醉科医师。

(四)助产士

1.分娩镇痛宣教,开放静脉输液通道。

2.分娩镇痛期间调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧、监测产妇BP、P、SpO2、ECG等生命体征、宫缩、胎心等。

3.观察产程及胎心情况,调整宫缩。

4.异常情况报告麻醉科医师或产科医师。

5.条件容许时可增加导乐陪伴分娩。

分娩镇痛是否完善、产程进展及分娩是否顺利、胎儿评分高低均取决于麻醉科医师、产科医师、助产师以及麻醉科护士的密切配合。从事这项工作的医师和护士应严格执行各项操作常规,保证母婴的安全。

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