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术前抗焦虑专家共识

许力(共同执笔人) 罗天元(共同执笔人) 喻田(共同执笔人/负责人)王东信 王振 邓小明 黄宇光

2021-07-04 15:39阅读 1806

一、术前焦虑的流行病学及对患者预后的影响

术前焦虑为患者因疾病、住院、麻醉与手术或不明原因的担心而导致的不安或紧张状态,可以表现为急性焦虑发作和慢性、广泛性的焦虑情绪,发生率达25%~80%。术前焦虑可增加术中麻醉药用量、加重术后疼痛、增加术后并发症和死亡率。

二、术前焦虑的原因及影响因素

1.社会人口学因素

幼儿、<30岁的年轻人、女性、受教育程度高、有恶性肿瘤病史的患者,术前焦虑的发生率高。

2.社会生理学因素

与家人关系疏远、缺少亲友关爱和支持的患者,情感脆弱、缺乏自信、性格内向、多虑、情绪不稳定者,术前存在无助感和自责的患者,经济负担重的患者更易发生术前焦虑。

3.手术和麻醉类型

妇产科、美容整形手术患者术前焦虑的发生率较高。患者对全身麻醉的焦虑程度高于局部麻醉。

三、术前焦虑的表现和评估

1. 焦虑的临床表现

睡眠障碍、注意力不集中、多汗、乏力、胃部不适、消化不良、头晕等。儿童表现为恐惧、躁动不安、深呼吸、全身发抖、哭闹、停止说话或玩耍等,有些儿童会突然出现遗尿、肌肉紧张,甚至试图挣脱医务人员。

2. 焦虑评估工具

(1)焦虑视觉模拟量表(Visual analog scale for anxiety,VAS-A,图1):使用最为简单,耗时最短,但缺乏焦虑的细节信息;

(2)阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表(Amsterdam preoperative anxiety and information scale,APAIS评分,表1):具有较好的心理学测量特性,是目前临床应用最为广泛的针对手术前患者进行评估的量表,但缺乏针对特定疾病和治疗的评价;

(3)状态-特质焦虑问卷(State-trait anxiety inventory,STAI,表2):包括状态焦虑和特质焦虑的评估,是手术前焦虑评估的金标准,常用于术前焦虑相关的科学研究;

(4)改良耶鲁术前焦虑量表(Modified Yale preoperative anxiety scale,m- YPAS,表3):特定针对儿童术前焦虑进行评估,可在1分钟内判断患儿的焦虑状态;

(5)术前焦虑量表(Perioperative anxiety scale,PAS-7,表4):基于中国人群编制,针对围术期患者焦虑的自评量表;

(6)焦虑自评量表:内容较为复杂,有20个项目,主要评价焦虑相关症状出现的频率,得分越高表明越焦虑;

(7)手术特定焦虑问卷(Anxiety specific to surgery questionnaire):国内少用。

四、术前焦虑的预防

1. 手术医师应当主动向患者进行术前宣教,并建立良好的信任关系。耐心听取患者的自我倾诉和要求,向患者及家属阐明手术的必要性以及对患者健康的影响,正确认识手术的风险性与安全性。

2. 麻醉科医师应当向患者告知手术拟实施的麻醉方案,术后镇痛策略并为患者解释麻醉相关疑问,消除患者对麻醉的担忧。

3. 术前宣教可以在术前1~2周于门诊对患者进行术前评估时开展,同时评估患者的焦虑水平,对术前严重焦虑的患者需制定相应干预策略。

五、术前焦虑的干预

1.成人

(1)非药物干预

音乐疗法:通过音乐的熏陶和感染来缓解心灵的抑郁之情。

心理干预:是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对患者的心理活动、担忧或心理问题施加影响,使之朝向预期目标变化的过程。

催眠疗法:借助暗示性语言,以消除病理心理和躯体障碍的一种心理治疗方法。

引导性想象法:用象征性想象解决潜意识中的心理冲突。

针灸:印堂穴及耳廓处神门穴、心穴、肾穴针灸被证明能有效减少术前焦虑。

(2)药物干预

苯二氮䓬类药物:① 咪达唑仑:可经多种途经给药,起效快、半衰期短,临床较为常用。② 劳拉西泮:适用于焦虑障碍的治疗或用于缓解焦虑症状及与抑郁症状相关焦虑的短期治疗。③ 阿普唑仑:术前60~90分钟口服阿普唑仑0.5mg可减轻术前焦虑,其中,老年人应用有增加术后谵妄发生的可能,需谨慎。

普瑞巴林:术前一天以及术前1.5小时两次分别给予普瑞巴林150mg口服。

褪黑素: 0.05~0.2mg/kg或3~14mg口服或舌下含服。

2.儿童

(1)非药物干预

术前准备计划:旨在让儿童和家长提前对手术和麻醉有一定的了解和适应,较为经典的是以患儿家庭为中心的术前准备项目,包括术前参观手术室,对父母进行麻醉手术知识宣教、提前给儿童与父母观看麻醉相关的卡通或视频进行引导与教育、给儿童展示麻醉面罩模型等物品、以简便易行的方式分散儿童注意力等,都被认为可以降低患儿术前焦虑水平。

父母陪伴下麻醉诱导(parent presence at the induction of anesthesia,PPIA):麻醉诱导期是儿童及其父母压力最大、焦虑程度最严重的阶段。父母的陪伴可以减轻患儿对手术室陌生环境、陌生医护人员以及静脉穿刺和麻醉诱导等过程的恐惧,并且缓解儿童不良情绪。然而,有部分家长陪伴时,其本身的焦虑情绪会影响孩子,使得患儿更加焦虑。因此,该方案的可行性目前仍有待加强。

儿童转运方式:患儿在父母陪同下“自驾”玩具车的转运方式。

其它:分散注意力法,观看视频(电视、手机、Pad等)、玩具、小丑演员的陪伴、互动音乐、针灸印堂穴等。

(2)药物干预

苯二氮䓬类:口服咪达唑仑(原液和单糖浆冲兑)0.25mg/kg ~1.00mg/kg(常用0.5mg/kg,最大量不超过15mg),视手术时间长短和儿童的焦虑程度而定,也可经鼻给药。使用时应注意可能显著延长麻醉苏醒时间,以及增加术后不良反应的发生率。

右美托咪定:经鼻腔给药(喷雾或滴鼻),常用剂量1~2 μg/kg,用药后生物利用度约65%(35%~93%)、血浆浓度达峰时间38min(15~60min)。呼吸抑制较弱,镇静后诱导产生生理样睡眠,患儿可以快速觉醒,当与父母分离和麻醉诱导时能表现得更为平静。

可乐定:儿童口服后约30分钟起效,需60~90min达峰浓度,而直肠给药需50min达峰浓度。

口服芬太尼(OTFC):是一种棒糖制剂,口服15~30min后达峰浓度,药动学显示儿童达峰浓度的时间差异较大,抗焦虑作用有限,且多数儿童会出现明显的面部瘙痒,少数出现呼吸抑制,且术后恶心、呕吐发生率增加,因此除非儿童伴有疼痛,OTFC一般不宜常规应用。






附件

(1)

 

图1. 焦虑视觉模拟评分(VAS-A)

该量表的范围为0-10。最左边分数是0,表示没有焦虑;量表的极右为10,表示最大的焦虑。由患者根据自我感觉的焦虑程度在直线上做出标记,代表患者的焦虑程度。

(2)

表1. 阿姆斯特丹术前焦虑与信息需求量表(APAIS)

项目

APAIS条目

1分

(完全没有)

2

3

4

5分

(非常明显)

与麻醉相关

的焦虑

1.我对麻醉感到担心

 

 

 

 

 

2.我一直担心麻醉这件事

 

 

 

 

 

与手术相关

的焦虑

3.我对手术感到担心    

 

 

 

 

 

4.我一直担心手术这件事

 

 

 

 

 

信息需求

5.我希望尽可能多地了解有关麻醉的事

 

 

 

 

 

6.我希望尽可能多地了解有关手术的事

 

 

 

 

 


6个条目均采用5级评分, 1分为完全没有, 5分为非常明显。6个条目可分成3个部分:麻醉相关焦虑评分 (条目1+条目2) 、手术相关焦虑评分 (条目3+条目4) 及信息需求评分(条目5+条目6) 。其中, 麻醉相关焦虑评分与手术相关焦虑评分之和记为总焦虑评分, 得分越高, 表示焦虑程度越高。信息需求评分2~4分提示为低信息需求, 5~7分为中度信息需求, 8~10分为高信息需求。

(3)

表2. 状态-特质焦虑问卷(STAI)

   项   目

完全没有

有些

中等程度

非常明显

1.我感到心情平静

 

 

 

 

2.我感到安全

 

 

 

 

3.我是紧张的

 

 

 

 

4.我感到紧张束缚

 

 

 

 

5.我感到安逸

 

 

 

 

6.我感到烦乱

 

 

 

 

7.我现在正烦恼,感到这种烦恼超过了

可能的不幸

 

 

 

 

8.我感到满意

 

 

 

 

9.我感到害怕

 

 

 

 

10.我感到舒适

 

 

 

 

11.我有自信心

 

 

 

 

12.我觉得神经过敏

 

 

 

 

13.我极度紧张不安

 

 

 

 

14.我优柔寡断

 

 

 

 

15.我是轻松的

 

 

 

 

16.我感到心满意足

 

 

 

 

17.我是烦恼的

 

 

 

 

18.我感到慌乱

 

 

 

 

19.我感觉镇定

 

 

 

 

20.我感到愉快

 

 

 

 

21.我感到愉快

 

 

 

 

22.我感到神经过敏和不安

 

 

 

 

23.我感到自我满足

 

 

 

 

24.我希望能像别人那样高兴

 

 

 

 

25.我感到我像衰竭一样

 

 

 

 

26.我感到很宁静

 

 

 

 

27.我是平静的、冷静的和泰然自若的

 

 

 

 

28.我感到困难一一堆积起来,无法克服

 

 

 

 

29.我过分忧虑一些事,实际可能无关紧要

 

 

 

 

30.我是高兴的

 

 

 

 

31.我的思想处于混乱状态

 

 

 

 

32.我缺乏自信心

 

 

 

 

33.我感到安全

 

 

 

 

34.我容易做出决断

 

 

 

 

35.我感到不合适

 

 

 

 

36.我是满足的

 

 

 

 

37.一些不重要的思想总缠绕着我,打扰我

 

 

 

 

38.我产生的沮丧是如此强烈,以致我不能从思想中排除它们

 

 

 

 

39.我是一个镇定的人

 

 

 

 

40.当我考虑我目前的事情和利益时,我就陷入紧张状态

 

 

 

 

状态-特质焦虑问卷涵盖40个项目,进行1–4级评分。第1~第20项为状态焦虑量表(S-AI),主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受,可用来评价应激情况下的状态焦虑。第21~第40项为特质焦虑量表(T-AI),用于评定人们经常的情绪体验。该量表是一种自评量表,有较好的信度和效度。通过分别计算S-AI和T-AI量表的累加分,最低20分,最高80分。总分值在20~80分之间,评分越高,反映患者的焦虑程度越严重。

(4)

表3.改良耶鲁术前焦虑量表(m-YPAS)

项 目

观察内容

活 动

                    

1. 环顾四周,好奇,玩玩具,阅读(或其他同年龄适当的行为);在等待区或治疗室寻找玩具或父母,也可能走向手术室设备;

2.对周围不关心,目光下垂,摆弄着手指,或吸吮拇指(其他随身物品);等待时紧靠父母,或玩耍时过于多动;

3.注意力不集中,放下玩具去找父母;无目的乱动;烦躁不安的走动和玩耍,在手术床上乱动,扭动身体,挣脱口罩或粘着父母; 

4. 试图离开,四肢挣扎或全身乱动;在等候室无目的的乱跑,不关注玩具,无法与父母分离,拼命抓住父母。

发 声

1. 阅读,不断提问和评价,自言自语,大笑,快速回答问题,态度平和,或由于年龄过小不适合社交或过于专注玩具而不做回应;

2. 回应大人很小声,“呀呀耳语”,或仅仅点头;

3. 安静,不做声,对提问者无反应;

4. 啜泣,呻吟,嘟囔,无声哭泣;

5. 大声哭泣或尖声喊“不”;

6. 持续大哭、大声尖叫(带着面罩也能听见)。

情绪表达 

 

1. 表现出明显的高兴、微笑,专注于玩耍;

2. 面无表情 ;

3. 焦虑到害怕,难过,担心,或泪眼汪汪;

4. 悲伤、哭泣、极度不安、可能睁大眼睛。

明显的警醒状态 

 

1. 警觉,偶尔四周张望,会注意或观察麻醉医师在做什么(可以放松);

2. 沉默寡言,独自安静的坐着,可能会吸吮手指或把脸埋入大人怀里;

3. 很警惕,迅速地环顾四周,可能会被周围的声音吓一跳,睁大眼睛,身体紧张;

4. 惊慌失措的啜泣,或大哭推开他人,转身跑开。

对父母的依赖

1. 忙于玩耍、闲坐,或与年龄相适应的活动,不需要父母;能够配合父母并与之互动 ;

2. 伸手去够父母,与安静的父母讲话,主动寻求安慰,可能还会靠倚父母;

3. 安静地看向父母,表面上注视着他们的行动,不主动寻求接触或安慰,但当父母主动给予时,会欣然接受,紧贴着父母; 

4. 与父母保持一定距离或主动离开父母,可能会把父母推开或极度紧粘着父母,不让他们离开。


m-YPAS量表主要用于儿童术前焦虑的评定,共包涵 5 个部分 22 个项目,具体内容如下:①活动,包含 4 个项目;②发声,包含 6 个项目;③情绪表达,包含4 个项目;④明显的警觉状态,包含 4 个项目;⑤对父母的依赖,包含 4 个项目。依据各部分的项目数赋 1~4 分或 1~6 分,再换算为 100 分制,具体换算方法:每部分实际分数为(各部分项目得分数÷项目数)×(100÷部分数),各部分实际分数的总和即为总分数,分数越高表明患儿的焦虑程度越高。

在术前等待区由于有父母的陪伴,分值由 5 部分组成,总分范围是 23.33~100 分;其余三个时刻,因缺少父母的陪伴,分值由 4 部分组成,总分范围是 22.92~100 分。

(5)

表4. 术前焦虑量表(PAS-7)

项目

完全

没有

有些

中等

程度

比较

明显

非常

明显

1. 我担心手术效果

0

1

2

3

4

2. 我担心手术发生意外

0

1

2

3

4

3. 我担心手术引起疼痛

0

1

2

3

4

4. 想到手术让我变得比平时更容易紧张和着急

0

1

2

3

4

5. 想到手术让我手脚发抖

0

1

2

3

4

6. 想到手术让我脸红发热或手脚多汗

0

1

2

3

4

7. 想到手术让我呼吸困难

0

1

2

3

4

本量表将评估您(患者)有关手术的一些状况,请仔细阅读每一条,然后根据您过去几天的实际情况,在5种选择中选择适当的选项,在相应的数字上画圈。评分越高,反映患者的焦虑程度越严重。(量表编制人:王振,等。上海交通大学医学院附属精神卫生中心)。




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